标准解读 | 世界卫生组织《结核病操作手册-模块1：预防：感染预防与控制》解读

文章来源：中国防痨杂志. 2023, 45(12):  1120-1124.

doi:10.19982/j.issn.1000-6621.20230365

基金项目：北京市卫生健康委员会高层次公共卫生技术人才建设项目 (Discipline Leader 01-11)

作者：孙玙贤, 刘宇红

作者单位：首都医科大学附属北京胸科医院/中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心/北京市结核病胸部肿瘤研究所，北京 101149

通信作者: 刘宇红，Email: liuyuhong0516@126.com

摘要2023年8月，世界卫生组织发布了《结核病操作手册-模块1：预防:感染预防与控制》，作为2022年12月发布的《结核病整合指南模块1：预防：感染预防与控制》的配套材料，为临床和防治规划中实施其提出的结核感染预防与控制相关推荐提供可行的建议。笔者针对该手册的重点内容进行解读，以供参考。

关键词： 结核; 感染控制; 卫生措施; 手册 (主题)

结核感染预防与控制是结核病防治规划的重要组成部分，快速识别结核病患者，及时对高危人群给予预防性治疗，切断结核分枝杆菌传播链，对于实现“终止结核病流行”的战略目标至关重要。

2023年8月，世界卫生组织(World Health Organization, WHO) 发布了《结核病操作手册-模块1：预防：感染预防与控制》(以下简称《操作手册》)。该手册是2022年12月发布的《结核病整合指南模块1：预防：感染预防与控制》(以下简称《指南模块1》) 的配套材料，旨在从公共卫生角度对结核病临床和防治规划中实施WHO提出的结核感染预防与控制相关推荐提供可行的建议。本文中，笔者针对《操作手册》中的重点内容进行概括和解读。

一、关于结核感染预防与控制的最新推荐意见

结核感染预防与控制分为行政控制、环境控制、呼吸防护3个层级，《指南模块1》针对这3个层级分别提出了推荐意见，指出需要将3个层级的干预措施作为一个综合方案实施，而非单独使用其中某一层级的干预措施，且3个层级的干预措施无优先次序。

(一) 行政控制 (administrative control)

行政控制是结核感染预防与控制的第一个关口，是指防止结核病患者产生传染性飞沫，减少结核分枝杆菌播散，降低医疗机构工作人员、患者和陪护对结核分枝杆菌暴露风险的一系列管理措施。相关的推荐意见包括：

推荐意见1：为减少结核分枝杆菌向医务工作者 (包括社区卫生工作者)、医疗卫生机构内其他人员或其他处于高风险场所人员的传播，建议对存在结核病体征和症状，或患有结核病的患者进行分诊。(基于非常低确定性疗效证据的有条件推荐)

推荐意见2：建议对疑似或确诊患有传染性结核病的患者进行呼吸隔离/隔离措施，以减少结核分枝杆菌在医务工作者或医疗机构内其他人员的传播。(基于非常低确定性疗效证据的有条件推荐)

推荐意见3：建议及时对结核病患者进行有效的抗结核治疗，以减少结核分枝杆菌向医务工作者、医疗卫生机构内其他人员或其他处于高风险场所人员的传播。(基于非常低确定性疗效证据的有条件推荐)

推荐意见4：建议对疑似或确诊患有结核病的患者倡导呼吸卫生 (包括咳嗽礼仪)，以减少结核分枝杆菌向医务工作者、医疗卫生机构内其他人员或其他处于高风险场所人员的传播。(基于低确定性疗效证据的有条件推荐)

(二) 环境控制 (environmental control)

环境控制是指通过改进建筑布局、加强通风、加装过滤和消毒装置等措施，以预防空气中的传染性飞沫扩散并降低其浓度。《指南模块1》中相关的推荐意见包括：

推荐意见1：建议使用上层空间紫外线杀菌系统，以减少结核分枝杆菌向医务工作者、医疗卫生机构内其他人员或其他处于高风险场所人员的传播。(基于中等确定性疗效证据的有条件推荐)

推荐意见2：建议使用通风系统 (包括自然通风、混合模式、机械通风和通过高效微粒空气过滤器的循环风) 以减少结核分枝杆菌向医务工作者、医疗卫生机构内其他人员或其他处于高风险场所人员的传播。(基于非常低确定性疗效证据的有条件推荐)

(三) 个体防护 (personal protection)

个体防护是结核感染预防与控制的最后一道防线，指通过使用个人防护设备、医用防护口罩等为主的一系列个人呼吸防护管理措施，以预防暴露于结核分枝杆菌高危情形下感染的风险。

推荐意见1：建议在呼吸防护的整体框架下，使用颗粒物呼吸器以减少结核分枝杆菌向医务工作者、医疗卫生机构内其他人员或其他处于高风险场所人员的传播。(证据等级极低，有条件推荐)

二、结核病感染预防与控制的实施要点

针对结核病感染预防与控制3个层级的推荐意见，《操作手册》就实施层面的要点和注意事项进行了详细说明，以帮助各个国家和地区更好地落实指南建议。

(一) 行政控制

行政控制的目的是通过一系列行政管理的措施来减少医疗卫生机构和聚集场所中结核分枝杆菌的暴露及传播。行政干预的主要方式包括制定政策或工作草案、开展教育等。

1.协调与规划：关于结核感染预防与控制干预措施的协调与规划，在国家层面，卫生行政部门应设置1名高级官员作为协调负责人，协调结核感染预防与控制措施的实施。协调人主要负责规划、资源调配、开展能力建设，并对国家层面的结核感染预防与控制方案的执行情况进行监督。地区和机构层面应设置专门的工作人员负责协调结核感染预防与控制的实施。协调人主要负责预算和人力资源的分配，同时，应对机构进行结核病风险评估，制定地区、机构和部门层级的预算方案，促进结核感染预防与控制政策和计划的实施。除了协调人外，一些人流量较大的医疗机构可设立结核感染预防与控制委员会。委员会成员主要负责为政策、工作草案等提供建议，并协助其实施。委员会成员可来自管理部门、微生物实验室、临床科室、职业健康、环境科学、工程部、质控部和维修部。有效实现结核感染预防与控制的关键在于鼓励员工、患者和其他人员遵守空气传播控制的流程和政策。

2.风险评估：结核感染预防与控制委员会和协调人应对机构进行结核病风险评估，该评估每年应至少开展1次。评估小组成员应熟悉患者的流动和基础设施问题[如一天中患者最多的时间；无法打开窗户；供暖、通风、空调系统、紫外线杀菌 (germicidal ultraviolet, GUV) 装置存在问题；使用医用口罩等]。评估主要针对结核感染预防与控制计划的实施和有效性，并对之前提出改善的部分进行审查。应详细记录评估结果，以供结核感染预防与控制委员会审查，应执行所有建议并对执行情况进行监督。经风险评估后，应制定或更新机构结核感染预防与控制实施计划。计划应得到结核感染预防与控制委员会、协调人员和管理层的同意，确保其能得到足够的人力和财力支持。计划可以为短期、中期和长期。机构负责人应对计划实施负责。

3.干预措施：行政控制的干预措施包括对于疑似结核病患者进行分诊、隔离，及时进行诊断及治疗，以及佩戴口罩等。

分诊：分诊即对存在结核病体征和症状的患者在其进入机构时进行预干预。对上述患者进行临床评估以实现快速追踪、开展结核病病史调查、提供治疗、有必要时进行隔离或呼吸隔离。分诊的目的是最大限度地减少具有潜在风险患者在医疗机构或聚集场所停留的时间，进而降低其将传染病传播给他人的可能。据估计，分诊可以将医务人员感染结核分枝杆菌的绝对风险降低约6%，非医护人员降低12.6%。应与医务人员、患者等保持沟通，确保结核感染预防与控制有效实施，避免污名化或疏远患者。快速检测并及时开展治疗对于分诊至关重要。

呼吸隔离或隔离：呼吸隔离或隔离应作为结核感染预防与控制干预措施的一部分。干预的首选方法是及时给予抗结核治疗、开展健康宣教、为患者及其家属提供咨询或保持沟通。当这些措施失败时，医务人员或管理者可能需要对患者进行呼吸隔离或隔离。在隔离前，应使用基于人权的方法进行个人风险评估，平衡患者和医护人员及整个社区的潜在风险和利益。如果有必要进行隔离，应提前与患者及其家属或监护人进行协商，并在医疗条件满足的场所中实施。一旦传染期结束，应立即停止呼吸隔离或隔离。

对于经细菌学诊断阳性的结核病患者和患有免疫缺陷疾病的患者 (如HIV阳性)，应采取更加严格的预防措施。如果患者经细菌学诊断阴性，则可以被安置在普通病房。处于传染期的患者应入住结核感染预防与控制措施充足且床间距充分的病房。特别应避免患有免疫缺陷病的患者接触正在传染期的结核病患者。《指南模块1》中没有涉及强制结核病患者住院和监禁的内容。隔离应被视为最后的手段。

访视：在保证患者情绪稳定及日常护理的情况下，应尽量减少隔离人员访视人数。不允许儿童、孕妇及免疫力低下的人员进入隔离区。探视者应始终佩戴医用口罩，不应坐或躺在病床上，与患者见面前后应进行手卫生。如有可能，鼓励探视者在户外场所进行探视。

居家：如果患者痰涂片阳性但不需要住院，且患者没有合并症或其他不良事件，也可以在进行呼吸隔离的情况下居家。需要为患者提供一个独立且通风条件良好的房间。患者应佩戴医用口罩，避免去人员密集的场所或搭乘公共交通工具。此外，患者的家庭成员应接受结核感染预防与控制基础知识的培训。

诊断及治疗：国家结核病规划应确保在诊断后立即开展抗结核治疗。如果检测到利福平耐药，应对二线抗结核药物的耐药性和表型药物敏感性试验开展快速检测。

宣教：宣教是成功实施结核感染预防与控制行政控制的关键。所有医务工作者都必须接受结核感染预防与控制培训。大型医疗机构，临床和非临床工作人员可以分开进行培训。同时，应对患者和探视者提供宣教，推广呼吸卫生措施，特别是诊室、住院部和候诊区。

(二) 环境控制

环境控制是结核感染预防与控制第二个支柱。环境控制旨在通过稀释、去除、过滤或消毒灯等方式，降低空气中传染性颗粒物的浓度。干预措施主要包括上层空间GUV系统和通风系统，应与其他层级的措施结合实施。

1.上层空间GUV系统：过去也被称为“紫外线照射杀菌 (ultraviolet germicidal irradiation, UVGI)”，指在房间的上方空间形成一个消毒区，杀死或灭活任何通过消毒区的空气传播病原体，从而降低空气传播的风险，可被视为通风措施的补充。GUV系统的有效性取决于装置规格、安装位置、维护状态、受污染空气暴露于紫外线下的时间及空气混合的程度。结核病传播风险高的医疗机构和聚集场所，均应安装上层空间GUV系统。所需GUV固定装置的数量取决于空间大小。目前，上层空间GUV系统可以对距离灯约40cm空间内的空气进行消毒，此区域也被称为紫外线辐射有效区域。距光源越远，紫外线能量越低。上层空间GUV系统的效能也依赖于有效的空气混合度，因此，需确保空气流动的充足。国家结核病规划应确保正确安装GUV系统，并为系统的运行、维护及可持续性发展提供保障。

2.通风系统：WHO推荐在结核病高风险场所使用通风系统以减少结核分枝杆菌在人群中的传播。当设备安装正确且运行正常时，通风系统可以有效稀释高风险环境中颗粒物的浓度，有效降低空气中结核分枝杆菌浓度。如果通风系统安装位置错误或维护不善，则可能会增加空气传播的风险。便携式室内空气净化器无法降低结核病传播的风险，不应作为结核感染预防与控制干预措施。每小时换气次数 (air change per hour, ACH) 是指一个房间或空间内的总风量在1 h内被完全更换的次数，是确定通风系统控制空气传播感染有效性的关键考虑因素。去除污染空气并注入新鲜空气可以稀释空气中传染物的浓度，降低传播风险。风速计常被用于测量ACH。理想情况下，建议将风速计放置于门或窗户的顶部、中间和下方1/3处，并各进行3次测量——以计算平均空气速度 (以“m/s”为单位)。

通风系统包括自然通风、机械通风、通过高效微粒空气 (high-efficiency particulate air, HEPA) 过滤器的再循环系统。自然通风不需要任何电力，可以24 h工作，无维护或运行成本，同时可以实现较高的ACH率。然而，气流速度受风向或温度的变化影响，进而影响通风质量。自然通风可以是在资源有限情况下的首选措施。在诊室规划患者和医护人员的座位时应考虑风向和气流速度。应确保医护人员最靠近清洁的空气源，患者最靠近排气点。座位安排应综合考虑一天中的不同时间段 (如早上与晚上) 和不同季节 (如夏季与冬季)。当资源条件允许且自然通风不合适时，可考虑使用机械通风、混合模式通风或高效空气过滤器 (HEPA filters)。但由于高效空气过滤器为再循环空气系统，且成本较高、设计或维护易出现故障，因此，可能不适合结核分枝杆菌感染风险高的环境，如结核病病房。在这种环境下可能更适合使用没有再循环的自然通风、混合机械通风或上层房间GUV系统。

(三) 呼吸防护

呼吸防护应作为结核感染预防与控制干预措施之一。WHO指南制定小组 (Guideline Development Group, GDG) 指出，呼吸防护程度取决于呼吸防护装置是否经过了正确的测试、正确的使用和维护，以及开展呼吸防护装置使用方式培训的质量。WHO推荐使用颗粒物呼吸器 (particulate respirators)，以减少结核分枝杆菌在人群中的传播。所有进入高风险区域的人员均应佩戴医用防护口罩等呼吸防护装置，特别是HIV感染者及接触结核病和耐药结核病 (drug-resistant tuberculosis, DR-TB) 患者的医护人员。社区工作者或处在结核病传染期患者的家庭成员也应佩戴医用防护口罩。由于医用防护口罩的成本较高，因此，无需在完成每项工作后都更换。但是，当受到污染或出现破损时，则需要进行更换。一个医用防护口罩可以重复使用6~8 h，佩戴时应注意不要接触到其内部，触碰或丢弃时应注意手卫生。医用防护口罩应存放在纸或纸巾 (非塑料) 中，以便保持通风和干燥；丢弃时应遵守国家医疗垃圾处理规定。在使用医用防护口罩前应进行适合性测试 (fit test)，在每次更换呼吸防护品牌时也应进行适合性测试。病原学检测阳性的结核病患者及未接受抗结核治疗的结核病患者，在与他人接触时，特别是在密集、通风不良的环境时，应佩戴医用防护口罩。

(四) 特殊场所的结核感染预防与控制要点

一些聚集性场所，如监狱、收容所、军营、疗养院等，由于暴露时间长、环境拥挤、通风不良、易出现诊断和治疗延迟等原因，可能导致结核病传播速度较快。因此，结核感染预防与控制措施同样适用于这类聚集性场所。但是，由于一些场所是由其他部门管辖，如监狱和军队，国家卫生行政部门可能无法直接进行干预，因此，需建立强有力的国家结核病防治管理方法，为各政府部门之间的合作铺平道路，为有效实施结核感染预防与控制措施提供途径。

在患者家庭中实施结核感染预防与控制措施对于最大限度地减少结核病向家庭成员传播非常重要。立即给予患者有效的抗结核治疗是切断结核分枝杆菌传播的关键第一步。DR-TB由于治疗时间长，因此DR-TB接触者与药物敏感结核病接触者相比具有更高的感染风险。此外，如果接触者是HIV携带者，其结核病发病率和死亡率则会更高。患者的住所应充分通风，尤其是处在感染期患者大部分时间待着的房间。患者应接受并遵守咳嗽礼仪教育。细菌学阳性患者应多呆在户外；单独在通风良好的房间里休息；尽可能少地出入公共场所或乘坐公共交通工具。医务人员在封闭空间内对细菌学阳性患者提供治疗时，应佩戴口罩。患有艾滋病的家庭成员不应直接参与处在感染期的结核病或DR-TB患者的护理，如必须，则应佩戴呼吸防护。5岁以下的儿童和孕妇应尽可能减少与细菌学阳性结核病或DR-TB患者处于同一空间。应定期对所有与患者接触的家庭成员，特别是儿童进行结核病筛查，如果他们的结核病检测呈阳性，他们应该接受药物敏感性检测 (drug-susceptibility testing, DST) 或抗结核治疗。

(五) 结核感染预防与控制的监测和评估

监测和评估同样对于成功实施结核感染预防与控制干预至关重要。与其他注重患者覆盖率和结果的结核病防控干预措施不同，对于结核感染预防与控制的监测和评估应更注重与设施改善、行为变化相关的过程指标，如是否成立结核感染预防与控制委员会、是否进行分诊、是否安装了机械通风设备、是否进行了培训等，监测频率应每年至少1次。此外，国家、地区和机构的管理人员应关注结核感染预防与控制的相关数据，应系统性记录并向上级报告。

三、总结

作为通过呼吸道传播的传染病，结核感染预防与控制对于保护医患个体、保护社区和公共场所、保护环境至关重要，始终是国际社会及我国非常关注的热点课题。WHO早在1999—2009年期间就提出并更新了若干关于结核感染控制的政策和指南，建立了包括行政控制、环境控制、个人防护3个层次的结核感染控制框架及相关措施。我国结核病防治规划中也对医疗机构、公共场所、社区的感染控制高度重视，早在2010年起就相继出台了相关的指南和操作手册。在《中国结核病预防控制工作技术规范 (2020年版)》及2021年出版的《中国结核病防治工作技术指南》中，也对结核感染的预防控制提出了明确的要求，其原则、3个层级及其主要措施都与WHO的指南相一致。随着我国和全球新型冠状病毒感染防控取得决定性胜利，专业领域及公众对于呼吸道疾病感染预防与控制的认知达到了新的高度，建议在WHO及我国新指南的框架下，在吸收新型冠状病毒感染控制的经验和教训的基础上，进一步更新我国不同场所结核感染预防控制的标准化实施手册，以保证各项措施的有效落实。

利益冲突   所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献  孙玙贤：起草文章；刘宇红：对文章的知识性内容作批评性审阅

参考文献略

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编辑：孟    莉

审校：范永德

发布日期：2023-11-30