肝细胞癌：如何准确进行肝移植的评估？

  肝细胞癌（HCC）是患有慢性肝病和肝硬化的患者中最常见的原发性肝癌。对于早期或中期HCC患者，肝移植是推荐的治疗方法，可同时治疗肿瘤和慢性肝病。由于器官短缺，准确选择肝移植候选者至关重要。计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等影像学检查在HCC的诊断、肝移植候选者选择以及局部区域治疗后肿瘤反应评估中发挥关键作用。本文将介绍CT和MRI在肝移植前对HCC患者分期和评估的预后作用。

肝移植资格标准

 由于慢性器官短缺，必须确定对肝移植需求最大、且最能从中受益的患者。在过去的30年里，为了在肝癌患者中选择肝移植候选者，制定了许多标准。这些标准的目的是根据肿瘤负担选择患者，以使其在肝移植后的存活率与无肝癌的患者相似。

其中最早的标准是米兰标准，1996年首次公布，已成为最广泛验证和实践中最广泛使用的标准。根据米兰标准，患者在符合以下条件时被视为符合肝移植资格：

l 单个肿瘤直径不超过5厘米

l 或最多三个肿瘤

l 每个肿瘤直径不超过3厘米

l 无巨血管侵犯和无转移。

由于有研究发现在米兰标准之外接受移植的患者与符合标准的患者相比生存率相当，这一模型被认为太过严格。因此，制定了扩展的米兰标准，并在不同的移植中心中应用。

最近开发的LI-RADS标准已纳入HCC的诊断和治疗指南。然而，关于LI-RADS在肝移植前分期中的价值的证据有限。

CT和MRI的应用

l 用于肝移植前的肿瘤分期，主要采用增强CT全身评估和MRI。

l 增强CT用于评估肿瘤负担和排除禁忌症，如转移性疾病和宏血管侵袭。

l MRI作为第二线技术或与CT结合使用，提供多参数评估，包括MR胆胰管造影和肝功能评估。

技术要求

l CT应使用至少8排探测器，采集迟动脉期、门脉期和延迟期图像，覆盖头颅、颈胸部和腹部。

l MRI应使用1.5 T扫描和相控阵多通道躯干线圈，协议包括T1和T2序列，以及多相T1图像，包括迟动脉期和门脉期图像。

CT和MRI在肝移植前HCC诊断性能

增强CT和MRI在高危患者中对HCC具有很高的特异性，但MRI对肝移植候选者的HCC诊断更为敏感。研究发现肝移植前增强CT的患者，使用LI-RADS标准诊断HCC的敏感性为57–69%，而MRI在71%-78%。

不同的诊断标准对于确认HCC的成像特征有所不同。EASL标准认为，CT或MRI在肝硬化患者中可以进行HCC的非侵入性诊断。LI-RADS v2018标准在AASLD实践指南中得到认可，可应用于高危患者，包括肝移植候选者，具有肝硬化、慢性乙型肝炎和先前或当前有HCC病史的患者。HCC的明确诊断（LR-5）基于观察到的大小、非边缘的动脉期强化（APHE）和其他主要成像特征，包括非周边的消退、强化包膜和阈值增长。KLCA-NCC指南和APASL指南也提供了其他的诊断标准。

在接受钆造影剂MRI检查的患者中，KLCA-NCC和APASL指南对HCC的诊断更为敏感，而EASL和LI-RADS指南更为特异。

尽管LR-3或LR-4 LI-RADS不算作肝移植适应范围，但它们分别有31-38%和64-74%的HCC可能性。尽管特异性稍微下降，但将LR-5和LR-4结合使用可提高对肝移植候选者HCC的敏感性。LR-5和LR-4之间的HCC百分比没有显著差异。LR-M的观察结果除非通过活检确认为HCC，否则不应被视为肝移植资格。大多数LR-M对应于预后较差的非HCC恶性肿瘤。

局部疗法的应用

等待肝移植的肝硬化和HCC患者中进行局部区域疗法（LRT）有两个目标：一是实现局部病变的控制，以防止患者疾病进展；二是对不符合肝移植标准的患者进行降级，使其有资格接受移植。

LRT是一种有效的技术，可以降低肝移植后的肿瘤复发并提高总体生存率。主要方法包括经动脉化疗栓塞术（TACE）和经皮热消融（射频或微波）。术前也可能进行其他技术，如经动脉放射性栓塞术（TARE）、冷冻消融或非热消融技术。

术后LRT成像的目的是评估肿瘤反应，以选择最适合接受肝移植的候选者。由于现有的实体瘤反应标准（RECIST）1.1不适用于评估LRT后的HCC反应，因此引入了更适用的标准，如mRECIST。

LI-RADS是用于标准化肝脏成像的系统，其最新版本提供了基于肿瘤活力的治疗反应算法。应用CT和MRI的LI-RADS治疗算法在评估LRT后的肿瘤活性方面具有很高的特异性。术后的成像评估通常在LRT后3到6周进行，每三个月重复一次。

热消融和TACE后的评估

热消融使用射频或微波设备，在治疗部分的肝实质中形成“凝固性坏死”组织。随访成像通常显示为CT上的消融区和T1加权MRI上的高信号区域。确认整个病变在消融区内至少有5mm的安全边缘，并在CT或MRI上未观察到残留的肿瘤增强（APHE），表明不存在残留肿瘤，是重要的。消融区周围可能有外周增强，随着时间的推移逐渐减退。缺乏洗出、非结节外观、缺乏扩散限制以及在MRI HBP使用HBA时可能的等信号有助于将其与残留的有活力肿瘤区分开来。

TACE后的成像特征取决于技术。使用药物释放微珠时，治疗病变呈坏死外观，但在治疗反应的情况下，APHE特征消失。最常用的技术是注射Lipiodol混合细胞毒药物，然后注射栓塞剂。Lipiodol在CT上呈高吸收，可能掩盖残留有活力的肿瘤，因此建议进行MRI评估。CT上的Lipiodol沉积模式对于评估HCC后的预测具有重要意义。完全反应与完全Lipiodol沉积相关，表明更多的病理坏死，而完全反应但Lipiodol沉积不完全的病变则增加了局部进展的风险。

TARE后的评估

TARE是通过动脉注射Y90或Ho165微球来实施的治疗。尽管通常不用于肝移植前的HCC桥接或降期，但有数据表明它在这方面是安全有效的。

与TACE不同，TARE微球的栓塞性效应很小，因此TARE后肿瘤的坏死和缩小较慢。即使对治疗有反应的肿瘤，治疗后的几个月内仍会看到持续的结节状或弥漫性的APHE。此外，在TARE后，受治疗区域内通常会出现瘤周APHE和实质增强。由于肿瘤外观异质且即使在有反应的肿瘤中也持续存在APHE，因此在TARE后需要几个月的定期随访来明确评估肿瘤反应。

肝癌侵袭性特征

肿瘤生物学和侵袭性直接关系到肝移植后癌症复发的风险。其中一个重要的预后因素是局部肿瘤侵袭的严重程度。大血管侵袭是在影像上可见的禁忌症，而微血管侵袭（MVI）在影像和病理学上仍然是个难题。VETC是指肿瘤通过包裹细胞进入血流来逃避免疫攻击和细胞凋亡，与HCC的转移、高血甲胎蛋白水平、更大的尺寸、更差的分级、较少的炎症浸润和频繁的MVI有关。

微血管侵袭的影像

多年来，血管侵袭的存在一直被认为是一个重要的预后因素。在一项回顾性研究中，对于TIV的影像诊断敏感性和特异性分别为62-64%和99%。与MVI相关的影像特征包括瘤边缘不光滑、不完整的肿瘤包膜、低ADC、较大的尺寸、瘤周APHE和瘤周HBP低信号。HBP上的瘤周低信号是MRI上最具提示MVI的特征。

具有正面预后价值的影像特征

肝脂肪性HCC，体积较小，几乎不具有MVI和转移。在HBP上的等至高信号与更好的预后相关，可能与CTNNB-1基因激活突变有关。是一个良好的预后因素。

是否需要PET-CT？

18F-FDG PET-CT在肝HCC患者中并不常用，因为HCC的FDG摄取较少，导致对这些肿瘤的检测灵敏性较低。尽管如此，一些研究提出了18F-FDG PET在HCC肝移植后预测肿瘤复发和侵袭性方面的潜在作用。因此，可以将全身PET/CT与CT和MRI结合用于HCC分期。

然而，文献中的研究结果不一致。例如，对于微血管侵袭和肿瘤分化的敏感性分别报道为54%-87%和11%-85%。PET/CT上的SUVmax增加可能作为患者预后的额外预测性标志。最新的AASLD实践指南并不推荐常规使用PET-CT。

未来方向：人工智能

AI的发展可能显著改变肝移植患者管理，从供受体匹配到短期和长期结果的预测。已开发了一些主要使用CT或MRI图像的AI模型，以改善检测和预测侵袭性，如MVI、分级和HCC的分子评估。

尽管有越来越多的文献支持AI在HCC患者中的潜在作用，但近年来在临床实践中并没有发生根本性变化。主要原因是已发表数据存在显著变异性和缺乏可重复性，存在模型难以在大范围上推广的风险。

其它建议

l 在肝移植前，对HCC进行准确分期至关重要。

l 为避免漏诊可能影响患者临床结果的肿瘤出现或进展，CT和MRI应尽量在肝移植日期接近时进行。

l CT和MRI的技术标准应与LI-RADS指南一致，非侵入性HCC诊断标准应根据临床需求进行调整，特别是在考虑器官短缺的情况下应提高诊断特异性。

l 建议使用标准化的LI-RADS参考。

l 应特别关注AFP水平与放射学分期之间的差异以及可能预测HCC侵袭性的影像特征（如MVI相关特征、肿瘤亚型相关特征、HBP外观）。尽管目前这些特征尚未用于选择移植患者，但未来更详细地评估这些特征可能有助于更好地优化患者选择。

l 了解经过LRT后的常见放射学表现和生理变化对于避免对肿瘤进展进行错误解释并正确评估肿瘤反应至关重要。

l 在CT上使用Lipiodol沉积模式作为LRT反应的预后标志。

l 在LRT后评估HCC的影像学时，不应使用RECIST标准，因为它低估了病理反应，而应该使用mRECIST或LIRADS标准。

声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。

打赏