Percheron动脉狭窄和梗死，见过就不会忘了

病例  

54岁，女性。

既往高血压、糖尿病和癌症病史。

表现为急性视力障碍和精神状态改变。

MRI DWI显示双侧丘脑内侧高信号。灌注加权图像显示相同区域的灌注延迟。DSA显示Percheron动脉严重狭窄。

该病例显示双侧丘脑内侧梗死，DSA证实了Percheron动脉狭窄所致。

Case ：男，67 岁，「突发呼之不应 2 h 余」入院，发病时患者突然倒地，呼之不应。既往有高血压病史 12 余年。查体: 患者呈浅昏迷，双侧病理征阳性。 临床诊断为：Percheron动脉梗死 

什么叫 percheron 动脉？什么叫percheron动脉？首先我们需要了解丘脑的正常血供特点。丘脑一般来自 4 组动脉供血： 分别为丘脑结节动脉（又称为丘脑极动脉），来自后交通动脉； 丘脑旁正中动脉（又称为穿丘动脉），来自大脑后动脉 P1 段； 丘脑下外动脉（又称为丘脑膝状体动脉），来自大脑后动脉 P2 段； 脉络膜后动脉，起自大脑后动脉 P2 段。

丘脑结节动脉（又称为丘脑极动脉），来自后交通动脉前 1/3，供应丘脑的前部区域。

丘脑下外动脉（又称为丘脑膝状体动脉），来自大脑后动脉 P2 段，供应丘脑的下外侧区域。

脉络膜后动脉，起自大脑后动脉 P2 段，供应丘脑后部。

下面就是本节的重点：

丘脑旁正中动脉（又称为穿丘动脉），来自大脑后动脉 P1 段，供应丘脑中线旁区域。

双侧丘脑对称性梗死十分罕见，而丘脑旁正中区域是经常受累的部位，1973 年 Percheron 首次描述丘脑旁正中动脉，即 Percheron 动脉，其是大脑后动脉 P1 段的一个独立分支，供应双侧丘脑腹内侧及中脑嘴部。Percheron 认为该动脉有四种变异：

典型 percheron 动脉梗死表现为三联征，垂直凝视麻痹，意识障碍，记忆障碍。此动脉梗死病例通常预后较好，但中脑嘴受累严重意识障碍者预后不良。

引起 percheron 动脉梗死的病因很多：包括脑小血管病、小血管炎、心源性栓塞等等。

他山之石  

双侧丘脑旁正中区域对称性急性梗死，梗死灶出现强双侧丘脑旁正中区域对称性急性梗死

双侧丘脑旁正中区域对称性急性梗死，SWI 双侧大脑内静脉通常

导读

 一种不常见的缺血性中风是Percheron动脉(artery of Percheron ，AoP)闭塞，导致丘脑旁核和中脑梗死。 丘脑血液供应有多种变化，鉴别AoP的潜在存在和梗死在影响丘脑和中脑的缺血性卒中的诊断和治疗中是重要的，尤其是因为这些形式的缺血性卒中的不寻常和可变的表现。 1973年Percheron首次描述丘脑旁正中动脉即Percheron动脉，其是大脑后动脉的一个独立分支，供应双侧丘脑腹内侧及中脑嘴部。Percheron动脉梗死主要表现为急性起病，以意识状态改变、垂直凝视麻痹和认知障碍三联征为主要表现。颅脑CT／MRI检查提示中线旁双侧丘脑伴或不伴中脑梗死。其中，颅脑MRI出现“中脑V字征”对Percheron动脉梗死具有重要提示意义。

双侧丘脑血供主要来自大脑后动脉和后交通动脉的诸多分支，由丘脑结节动脉、Percheron动脉、丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉共4组动脉供血，其中旁正中动脉供血的旁正中区是丘脑之正中区域。旁正中动脉通常直接源自双侧大脑后动脉P1段。Percheron动脉是一种解剖学变异，是起源P1段单根丘脑穿通动脉，为双侧内侧丘脑和中脑上部供血。该动脉阻塞会导致双侧丘脑旁正中梗塞，伴或不伴中脑受累。临床特征包括嗜睡、健忘症、昏迷、失语/构音障碍、眼球运动障碍（包括垂直注视麻痹）和瞳孔异常的不同组合。值得注意的是，双侧丘脑梗死最常见于单侧或双侧P1段发育不全，这种Percheron动脉变异估计发生在33%的人群中，这种动脉的梗死占所有丘脑梗死的4~18%和所有卒中的0.1~2%。 丘脑旁正中动脉常见有四种变异：

I型：丘脑旁正中动脉分别起源于双侧大脑后动脉近端并分别供应双侧丘脑腹内侧区，此型最常见;

ⅡA型：丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉近端并负责双侧丘脑腹内侧供血；

ⅡB型：丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉P1段，分支后供应双侧腹内侧丘脑及中脑上部；

III型：丘脑旁正中动脉起源于一个连接双侧大脑后动脉的弓状血管。  

Percheron动脉变异的意义是当这一奇异动脉闭塞，或同侧P1段闭塞时可出现双侧中脑丘脑梗死。约67%的中脑受累病例存在“V征”（即：轴向位液体衰减反转恢复和/或沿邻近脚间窝部中脑软脑膜表面的弥散加权MRI成像上显示的V形高强度影）。

Percheron动脉闭塞引起的双侧丘脑梗死临床相对少见，占所有缺血性卒中的7%，影像学表现可分为4型：

双侧丘脑旁正中区合并中脑梗死（43%）；

双侧丘脑旁正中区梗死，无中脑受累（38%）；

双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部和中脑梗死（14%）；

双侧丘脑旁正中区合并丘脑前部梗死，无中脑受累（5%）。

丘脑是感觉传导的皮质下中枢和中继站，对运动系统、边缘系统、上行网状系统和大脑皮质功能活动均有影响。丘脑卒中占全部脑血管病的2% ~ 3%。丘脑解剖学结构复杂，供血动脉变异繁多，因此丘脑缺血性卒中临床表现多样，急性期临床难以准确诊断。Percheron动脉闭塞不仅发病率低，临床症状也较特殊的临床症状共包括4点：

意识警觉性障碍，如昏迷或木僵；

明显的记忆障碍，难以产生新的记忆，常有虚构；

本能和情绪的变化，一般伴有烦躁不安、冷漠或长期呈现不良情绪；

垂直凝视麻痹，可能没有垂直扫视和追踪动作。

其他临床症状还包括如定向力障碍、意识混乱和无动性缄默症等。大多数患者的神经系统障碍和嗜睡可恢复，但认知缺陷和冷漠症状倾向于更为严重且持久。其中由Percheron动脉闭塞导致的双侧丘脑缺血性卒中的典型”三联征”为意识障碍、垂直注视障碍和认知异常更为典型。 由Percheron动脉阻塞引起的缺血性中风是一种罕见的缺血性中风。根据症状发展到出现的时间，及时的诊断允许更好的治疗。tPA或机械性血栓切除术的早期治疗对患者的预后有积极影响。否则，如果患者出现超过溶栓治疗窗的情况，长期抗血小板治疗仍然是基础。急性Percheron动脉梗死可以表现出无数的非典型症状，在评估时应倍加细心，在神经影像学检查中，双侧丘脑病变的其他鉴别也应考虑，必要时应排除。

参考资料：

[1] Santos M, Rodrigues A, Albuquerque A, Santos F, Bandeira A, Magalhães M, Banza M. Artery of Percheron Ischaemic Stroke: A Classic Presentation of a Rare Case. Eur J Case Rep Intern Med. 2021 Dec 3;8(12):003045.

[2] Posterior circulation ischaemic stroke-a review part I: anatomy, aetiology and clinical presentations. Neurol Sci. 2019 Oct;40(10):1995-2006.

[3] Hakim A, Gralla J, Rozeik C, et al. Anomalies and Normal Variants of the Cerebral Arterial Supply: A Comprehensive Pictorial Review with a Proposed Workflow for Classification and Significance.[J]. Journal of Neuroimaging, 2017.

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[5] Bordes S, Werner C, Mathkour M, et al. Arterial Supply of the Thalamus: A Comprehensive Review.  World Neurosurg. 2020 May;137:310-318.

来源 | 神经病医学网

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