脑干海绵状血管畸形再出血风险和严重程度可以预测吗？

脑干海绵状血管畸形往往以出血后的神经功能障碍为首发症状，其再出血风险显著高于幕上病灶，多数再出血集中于前次出血后的1-2年内，呈现火山活动样的出血风险变化（hemorrhage clustering）。尽管在随访期间，部分患者的神经功能状态可以得到改善，但再出血仍可对远期神经功能造成不可逆的损害甚至发生死亡。目前手术切除仍然是脑干海绵状血管畸形最主要的根治手段，但脑干上富集的重要神经核团及纤维束，使得手术的致残风险可能并不亚于一次再出血，常常令医生和患者陷入两难的选择，如何量化评价再出血和神经功能恶化的风险，从而与手术风险进行对比，是制定临床决策中最直接的问题。既往研究提示BSCM多次出血史、合并静脉畸形（DVA）、病变大小以及1年内的近期出血可能是BSCM出血的预测因素，然而对BSCM再出血风险和严重程度的研究通常受限于致残性出血后患者保守随访资料少，研究因素局限、对出血后致残的严重程度判断存在延迟性、外科干预时机和反复出血异质性的显著影响，难以提出对未来再出血和严重程度的个体化预测方法。因此，本研究希望通过优化变量筛选方法、聚焦再出血高峰期、严选自然史影响较少的研究对象，提出临床易于操作的、定量预测个体化再出血风险和相关神经功能恶化程度的评分系统。

01 出血后1年内再出血风险评估

出血后1年内总体再出血率为36.6%，平均每月为3%。再出血的中位间隔时间为9.1个月：1年内再出血亚组为2个月，1年后再出血患者为34.5个月。校正年龄、性别、前次出血后神经功能状态、多发性病变、脑干位置、病变大小、垮中线和相关DVA等因素后，1年内再出血与既往出血次数（校正OR 6.78）和Zabramski I型或V型（校正OR 11.04）存在显著相关性。

02 再出血后神经功能情况

34.5%的患者在首次出血后即出现神经功能致残（mRS评分>2），再出血后，这一比例增加到60.7%。再出血后神经功能恶化的总体比例为46.4%，死亡率为1.2%。在多因素回归模型中，Zabramski I型或V型（校正OR 3.41）、延髓或中脑病变（校正OR 2.77）和多发性CCM（校正OR 11.76）与再出血后临床状态恶化相关。然而，既往出血次数并不是神经功能状况恶化的独立预测因素。

03 后1年内再出血风险和神经功能恶化预测的诺模图构建和效能评价

通过LASSO回归筛选临床和影像学特征，以减少变量间潜在的多重共线性，进一步通过逻辑回归或有序回归模型对入选特征进行验证和建模。对于每个患者，可以参照诺模图，根据其既往出血次数和基于MRI的Zabramski分类，估计1年内再次出血的概率，此外，通过前次出血后的神经功能评分、是否多发、是否延髓或中脑病变和Zabramski分类，也可以用相应的方法评估再出血后神经功能恶化风险。校准曲线表明诺模图显示出良好的区分度，预测1年内再出血的准确度达80%（95%CI 0.74-0.88），预测再出血后的神经状态的准确度为71%（95%CI 0.64-0.82）。进一步通过10倍交叉验证表明，该预测方法的外部验证准确性仍然满意。

结论

根据既往出血特征、影像学分类和解剖位置，通过列线图评分，可以个体化评估脑干海绵状血管畸形再出血风险及再出血后神经功能恶化程度，识别出存在“警示性”出血（既往出血功能障碍较轻、但后续再出血恶化风险较高）的患者亚组，有助于临床医生在脑干海绵状血管畸形诊疗中制定临床决策，针对性的积极干预高危患者。

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