同时患上三种癌症，该怎么治疗？

一位66岁的女性面对三种不同类型的癌症——肺癌、激素受体阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌，治疗之路充满挑战，但也见证了现代医学的进步。

三重挑战

最初，这位女士因为感到胸部不适前往医院检查。医生通过乳腺触诊发现了异常，随后的乳腺超声检查和钼靶X光片进一步确定了右侧乳腺中存在多个肿块。这个发现立即引起了医生的高度警觉，因为乳腺肿块有可能是癌症的征兆。

在确诊过程中，医生安排了核磁共振成像（MRI）和针吸活检来评估肿块的性质。MRI结果显示，除了右侧乳腺的肿块，患者的左侧乳腺和肺部也出现了可疑的影像。这种情况非常罕见，通常每个肿块都需要进行独立的评估，因为它们可能代表不同类型的癌症。

针吸活检的结果揭示了一个令人震惊的真相：这位女士不仅患有一种乳腺癌，而是同时患有两种不同亚型的乳腺癌——一侧是激素受体阳性，另一侧是三阴性，而肺部的肿块也被确诊为肺腺癌，并伴有脑部的单发转移病灶。

（PET 扫描显示代谢活跃的病变以及相应的病理）

个性化的治疗计划

通常，每种癌症的治疗方案都是量身定制的，因为不同类型的癌症对不同治疗的反应各异。但面对三种癌症同时发作，治疗方案的选择与调整无疑更加复杂。医生团队决定采取多管齐下的治疗方法。

首先，针对激素受体阳性乳腺癌，使用激素治疗来控制癌细胞的生长。对于难以治疗的三阴性乳腺癌，医生选择了化疗，试图消灭那些快速分裂的癌细胞。而针对肺癌，医生们使用靶向药物奥希替尼，这种药物可以特别针对携带特定基因突变的癌细胞。

治疗过程

初始治疗：患者接受了立体定向放疗来治疗脑部的转移病灶。系统性治疗方案包括每周一次奥希替尼、卡铂和纳米白蛋白紫杉醇。

疗效评估：经过12周的系统性治疗，复查CT显示患者左下肺病灶完全缓解，右中肺病灶和纵隔淋巴结病变缩小。此后，患者开始接受每3周一次的多柔比星和环磷酰胺治疗，同时继续使用奥希替尼。

毒性和副作用管理：在化疗期间，患者体验到日益增加的疲劳。医生对多柔比星和环磷酰胺剂量进行了调整（分别减至85%和75%的常规剂量），最终完成3个周期的治疗。

乳腺癌的治疗：乳腺癌部分在化疗后表现出完全的临床和影像学反应。患者接受了右侧乳腺切除术，组织病理分析显示右乳和取样的淋巴结完全病理反应。随后，患者开始接受来曲唑和奥希替尼的维持治疗，没有出现显著副作用。

后续随访：诊断后16个月进行的PET扫描显示良好的疗效，无明显副作用。

（诊断后 16 个月进行重新分期 PET 扫描）

病例启示

鉴于我国肿瘤患者的数量庞大，即便多种恶性肿瘤同时出现的案例并不常见，仍可能存在相当数量的此类病例。因此，上述治疗案例具有重要的参考价值。

比如，在处理肺部和乳腺肿瘤时，医生应对每个病灶进行穿刺和活检，而不仅仅是对一个病灶进行检查。如果错误地将肺部病灶视为乳腺癌的转移，或将两个乳腺的病灶误认为同一个原发病灶的转移，可能会导致仅采用一种治疗方案，从而影响治疗效果。

在本案例中，患者首先处理的是三阴性乳腺癌，待病情缓解后马上进行了手术。这是因为三阴乳腺癌的恶性程度较高，而激素受体阳性乳腺癌可以通过内分泌治疗获得较长时间的控制。尽管这里涉及三种不同来源的肿瘤，治疗顺序和逻辑是清晰的。

关于这个治疗方案的一个小问题是，在治疗16个月后，肺部的小结节显示出代谢活性，但患者不愿意再接受穿刺。对于后续治疗计划，一种可行的方法是进行血液基因检测，通过分析血液中肿瘤细胞的基因碎片分布，可能找到耐药原因及后续的治疗方案。

参考文献：

Park C L, Moria F, Saleh R R. Combination of Osimertinib with Concurrent Chemotherapy and Hormonal Therapy for Synchronous NSCLC, Hormone Receptor-Positive Breast Cancer, and Triple-Negative Breast Cancer: Case Report[J]. Case Reports in Oncology, 2023, 16(1): 1080-1086.

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