特别关注|基于电子病历的智慧医保服务探究

基于电子病历的智慧医保服务探究

2021年9月，国务院发布《“十四五”全民医疗保障规划》，将“智慧医保”列为新时期医疗保障发展的重要目标。随着医保支付方式改革的不断深化，以按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费和按病种分值（Diagnosis Intervention Packet，DIP）付费为主的新型医保支付方式在全国范围内逐渐普及，而作为智慧医保支付的主要信息来源，电子病历受到了高度重视。

智慧医保需求分析

医保结算和支付是基本医疗保险管理的重要环节，是规范医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。长期以来，由于我国不同地区医保结算数据的采集标准、内容不统一，且采集方式各异，导致医保结算数据无法做到互联互通，这对医保基金的审核与监督提出了挑战。

为加强国家医保基金监管，自2018年9月起，国家医保局会同国家卫生健康委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，开展飞行检查。经过多年积累，国家医保局飞行检查已逐步成熟，检查组除配备政策、医学、财务人员外，同时加入了信息技术人员，使人员结构更为合理。

构建基于电子病历的智慧医保系统

多部门协作提升智慧医保系统质量

北京大学深圳医院智慧医保系统管理涉及多个部门，需病案统计科、医保办、财务部、信息科等多部门齐抓共管。在多部门协作过程中，该院建立智慧医保管理相关委员会，定期召开工作会议，保障智慧医保管理工作有序进行。

强化病案编码培训

病案首页疾病编码是医保付费的基础。病案编码员对于疾病知识的掌握情况以及对医学概念的清晰分辨，尤其是对解剖学知识的理解程度，直接影响编码准确性。 

重视智慧医保审核模块建设

数据质量安全管理是医保管理的重要环节。该院由病案编码人员、医保管理人员、系统工程师、临床医生等共同成立数据质量监督工作小组，参与医保数据质量监管，对采集数据进行规范性、完整性、一致性检查，及时修正问题数据，确保电子病历及医保数据安全，并建立数据质量监管机制。

基于电子病历完善医保智能审核功能

初级智慧医保是将基础医保智能审核功能嵌入医院信息管理平台，按照医保限定条件对违规事件进行提前干预。该院初级智慧医保审核平台将审核控制类型分为强控拦截、反馈和提醒，对每位医师的诊疗、药品、耗材等权限进行限定，对医师违规行为进行弹窗提示和拦截警告。 

实现疾病手术ICD编码智能审核

医保结算清单作为DRG分组/DIP病种分值的主要依据，其诊疗信息指标主要来源于病案首页，诊疗信息要求上传的疾病诊断与手术操作需分别使用国家医保版ICD-10和国家医保版ICD-9-CM-3。

讨论

在电子病历中嵌入医保智能审核功能，不断完善医保知识库与规则库，可有效避免医保资金的违规使用。同时，ICD编码智能审核有效降低了编码错误率的发生，提升了主要诊断编码正确率，在DRG/DIP医保支付新模式下能够更加真实地反映医院实际收治病例疑难情况，保障了医保支付与医疗质量的共同提升。

未来是数据的时代，以电子病历系统中的医疗数据作为医院各项管理循证依据是大势所趋，尤其在医保信息化、数字化、智慧化进程中，医疗机构要构筑以电子病历为核心的智慧医保系统，严抓数据质量，坚持多部门协作，持续优化医院智慧化管理，从而全面推进公立医院高质量发展。

END

作者：北京大学深圳医院 刘颜等

文章刊期：2023年第10期

图文编辑：邵若彬

审核：姚涛