中肿首创！新术式挑战复发肿瘤，勇摘内镜“珠峰”上的“明珠”！

近日，中山大学肿瘤防治中心内镜科团队为62岁的胰腺癌患者赵先生（化名）顺利完成全国首例非球囊辅助超声内镜引导下胃-空肠输入袢吻合术（EUS-GE），为赵先生打开一线生机。相比常规的球囊辅助EUS-GE技术，这次的非球囊辅助的EUS-GE术顺利完成，意味着中肿内镜微创治疗技术已达世界先进水平，为术后恶性胃流出道梗阻特别是输入袢梗阻的肿瘤患者提供了一种安全、有效且微创的治疗手段。

肿瘤“卷土”，堵塞要道

去年5月，赵先生不幸罹患晚期胰腺癌，尽管接受了胰腺十二指肠切除术和多次化疗，在今年3月的复查随访中，他的肿瘤再次复发，腹腔、大网膜、肠系膜上的多发结节肿块，相互融合成团，甚至累及了邻近的肠管。1周前，赵先生突然出现腹胀、呕吐的症状，皮肤和巩膜开始慢慢变黄，而大便也变成了陶土色。

这究竟是怎么一回事呢？

原来是不断增大的肿瘤侵犯并阻塞了邻近的空肠肠管，而这段被阻塞肠道恰好是胰腺十二指肠切除术的输入袢。赵先生每日的胆汁、胰液以及这段空肠所分泌的消化液都是经过此处进入远端的空肠，而肿瘤的梗阻导致这些分泌物没有了出口，只能在肠腔内不断潴留，最终出现腹胀呕吐、皮肤巩膜黄染以及陶土色大便的情况。

果不其然！CT检查发现，赵先生的空肠吻合口水平以上的肠管明显扩张，扩张的输入袢肠腔直径已经超过了5cm，仍在不断增加的液体和随之带来的压力导致肠腔随时都有穿孔、破裂的风险。而一旦出现破裂、穿孔，潴留的大量消化液进入腹腔，后果不堪设想！

“狭”路相逢，千钧一发

考虑到赵先生的身体状况无法承受外科手术，综合三区郭桂芳主任医师在第一时间联系了内镜科黎建军主任医师、罗广裕副主任医师，希望可以通过内镜下的微创手段解决梗阻的问题。

面对这样一个棘手的病例，内镜科团队迎难而上，在全科进行了详细的术前讨论与评估。考虑到放置自膨式金属支架存在再次梗阻的可能，内镜科团队决定采用超声内镜引导下胃-空肠输入袢吻合术（EUS-GE）对胃和空肠输入袢进行吻合，让空肠输入袢内潴留的液体可以通过“内引流”的形式，经由胃和输出袢进入远端的肠腔。由于赵先生之前已经接受过胰腺十二指肠切除术，而目前腹腔内又存在多处肿块，使肠管间存在相互粘连的情况，这样的手术条件对手术医生的技术水平要求更为严苛。

在充分告知家属手术可能的风险和获益后，当天上午，手术在麻醉天团的保驾护航下平稳进行。然而，手术过程中发现实际情况更为复杂，与术前设计有着巨大的差别，原因是由于输入袢肿物导致肠腔明显狭窄，内镜无法通过，因此无法将球囊送至目标肠袢进行定位。传统的EUS-GE术，其关键点是要把定位球囊通过狭窄段置入空肠，然后进行超声内镜下穿刺并放置支架。无法使用球囊导管进行定位，同时输入袢肠段极度膨胀，随时面临着破裂的肠液进入腹腔的巨大风险，穿刺不可避免会有部分肠液溢出至腹腔，继而引起胆汁性腹膜炎……

此时的内镜科团队遇到了前所未有的挑战，以往遇到这种情况，积极的治疗措施就很难再进行下去了。难道要放弃赵先生吗？

“过河卒子”，利“镜”出鞘

在进行紧急床边会诊，同时与赵先生家属充分沟通的基础上，内镜科团队决定使用前所未有的术式——非球囊辅助超声内镜引导胃-空肠输入袢吻合术，直接使用超声内镜对扩张的输入袢肠腔进行定位、穿刺和支架置入。在胃-空肠吻合口附近，超声探头果然找到充满大量液性暗区的输入袢，而后在超声内镜引导下进行穿刺定位。 

“非球囊辅助超声内镜下胃-空肠输入袢吻合术，可以说是难度最高的内镜技术，对医生的技术、配套的软硬件以及支架要求极高，不仅要有精湛的超声内镜定位穿刺技术，而且需要备有双蘑菇头支架（双蘑菇头之间用来卡住胃和空肠输入袢两端，肠液不会溢出至腹腔）。在手术过程中，也有三大技术难度：其一，要尽快确定空肠输入袢的位置并进行快速穿刺；其二，要在最短时间内准确进行支架置入、释放和调整位置；其三，穿刺路径上要避免穿透其他肠管。还有一个最大的难点是，此手术一旦开始，必须成功，犹如‘过河卒子，有进无退’，否则肠液溢出导致弥漫性胆汁性腹膜炎，后果不可收拾。不仅对术者内镜技术要求高、更是需要有极强的心理承受能力得以沉着冷静完成手术。”黎建军主任医师说。

现在赵先生的输入袢肠腔像一个充满液体的皮球，在高压的作用下，穿刺会使得“皮球”内液体迅速流出，这一步骤至关重要，稍有不慎就可能会导致腹膜炎的发生！

经反复调整穿刺通路，并借助DSA下透视，黎建军主任医师迅速、准确完成穿刺后，负压注射器内很快就充满了墨绿色的液体。这些肠液正提示我们成功定位到了目标肠袢，第一步目标（准确定位并穿刺）顺利完成！

手术紧张有序进行

接下来是第二个关键步骤：置入导丝和支架、释放支架。穿刺完成后，通过导丝的交换和引导，手术团队最终顺利地在赵先生的胃和输入袢之间放置了双蘑菇支架。“看到墨绿色肠液出来了”，内镜手术室里的医护人员都松了一口气。

历经3个小时，排除一个又一个“爆点”，墨绿色肠液从空肠输入袢引出至胃腔，标志着胃-空肠输入袢手术获得成功！

DSA透视下支架位置良好

穿刺成功后注射器内见墨绿色肠液（含胆汁）

术后，赵先生没有任何不适，腹胀也很快得到缓解，大便也恢复了深褐色。术后第3天胆红素较前明显下降，复查胃镜、CT也都发现支架位置良好、引流通畅。目前，赵先生已顺利出院，随后可继续在内科进行抗肿瘤治疗。

术前CT示空肠输入袢极度扩张

术后CT示支架位置良好

小Can讲科普：

恶性胃流出道梗阻（MGOO）是指继发于恶性肿瘤的远端胃或近端小肠水平的机械性梗阻，外科胃肠吻合术一直是治疗的首选。但部分经过多次治疗的晚期恶性肿瘤的患者，已无法耐受外科手术，这时内镜治疗手段就成为了他们的不二选择。而内镜下常用的治疗方式是腔内植入自膨式金属支架，具有较高的有效性和微创性，但肿瘤腔内生长导致GOO的复发率高。

近年来，EUS引导下的胃肠吻合术（EUS-GE）已成为腔内支架植入术和外科胃肠吻合术的替代方案。与传统的腔内支架置入术相比，EUS-GE的临床缓解率高、GGO复发率低，治疗安全性相近，有希望成为MGOO临床姑息治疗的优先选择。目前EUS-GE的标准程序是：内镜下置入导丝-球囊导管通过梗阻段-球囊内注液-超声内镜下于前后球囊之间间定位穿刺-释放支架。

本例患者因输入袢上部肿瘤梗阻，难以通过球囊导管，所以不能实施经典的EUS-GE，非球囊辅助超声内镜引导胃-空肠输入袢吻合术成为该患者唯一可考虑的积极治疗手段。本例手术的成功和后续推广应用，将为此类患者带来福音。 

来源：内镜科

文：池隽

编辑：郑敏珊  审核：陈鋆  审核发布：文朝阳、韦玮 

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