缺血性卒中房颤患者管理

心房颤动确诊后，下一步需要评估心房颤动的缺血性卒中及出血风险，进而评估抗凝药物治疗的风险获益，流程见图1。评估心房颤动患者的缺血性卒中及出血风险的不同量表见表1和表2。

图1 心房颤动患者抗凝治疗管理流程图

表1 CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc评分

表2 HAS-BLED评分

根据风险分层选择抗凝药物是减少心房颤动患者卒中风险的安全且有效的措施。新型口服抗凝药与华法林对卒中或系统性栓塞的作用见表3。

表3新型口服抗凝药与华法林对卒中或系统性栓塞的作用比较

每一种新型口服抗凝药颅内出血的发生率均比华法林低，这是抗凝药物长期安全性最具 决定性的一点(表4)。

表4 新型口服抗凝药与华法林出血事件发生率比较

1.推荐意见

社区卫生服务机构或基层医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查(I类推荐，B级证据)。

高危患者长时程心电监测可以提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益(Ⅱa类推荐，A级证据)。

对于CHA₂DS₂-VASc评分0分的男性或1分的女性非瓣膜心房颤动患者，无须抗凝治疗(I类推荐，A级证据，修订)。

对于CHA₂DS₂-VASc评分1分的男性和2分的女性非瓣膜心房颤动患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可以考虑抗凝治疗(Ⅱa类推荐，B级证据，修订)。

CHA₂DS₂-VASc评分≥2的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝治疗(I类推荐，A级证据，修订)。

在应用口服抗凝的心房颤动患者中优先选择新型口服抗凝药，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班(I类推荐，A级证据，修订)。

在应用口服抗凝的心房颤动患者中优先选择新型口服抗凝药，如依度沙班(I类推荐，B级证据，新增)。

应用华法林抗凝应密切检测INR,并尽可能使INR保持在2.0～3.0(I类推荐，A级证据)。

按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足(Ⅱb类推荐，C级证据)。

对严重肾功能损害(肌酐清除率<15mL/min)的非瓣膜性心房颤动患者，不应使用新型口服抗凝药(Ⅲ类推荐，C级证据)。

对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2的男性或≥3分的女性非瓣膜性心房颤动患者，如果不适合长期规范抗凝治疗或者长期抗凝治疗基础上仍发生血栓栓塞事件或者HAS-BLED评分≥3分，可以考虑行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件(Ⅱa类推荐，B级证据，修订)。 

2.其他心脏病

除心房颤动外，与卒中相关的其他类型心脏疾病包括急性心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心脏病、主动脉粥样硬化等。

推荐意见：

ST段抬高心肌梗死及无症状左心室壁血栓患者可以采用维生素K拮抗剂抗凝治疗(Ia类推荐，C级证据)。

ST段抬高心肌梗死及前尖壁运动不能及反常运动患者可以采用抗凝治疗(Ⅱb类推荐，C级证据)。

对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不推荐常规维生素K拮抗剂抗凝治疗(Ⅲ类推荐，B级证据)。

既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，推荐采用维生素K拮抗剂抗凝治疗(I类推荐，B级证据)。

对于瓣膜置换术后的患者，应就诊于心血管专科门诊，根据患者的瓣膜情况及合并存在的其他危险因素制定具体的卒中预防方案(I类推荐)。

对于感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有单独的适应证。对于感染性心内膜炎患者，抗生素治疗是降低栓塞事件发生率的最重要的手段。对于无菌性血栓性心内膜炎，治疗的关键原则是控制潜在疾病(I类推荐，C级证据)。

文章来源：神经内科及重症医学文献学习

打赏