警惕！凶险的晚期产后出血

案例回顾

患者王某，性别女，年龄 28岁，患者因产后12天，阴道大量流血3小时，以延迟性产后出血、宫缩乏力？宫腔残留？收入院。患者   G6P4L4   ,   于两月前经阴分娩一男婴，胎盘胎膜娩出完整，产后三天后出院。分娩后阴道少量流血，暗红色，量明显少于月经量，无腹痛、腰酸、腹坠。入院前3小时无明显诱因出现阴道大量流血，鲜红色，有血凝块，量明显多于月经量，急来我院，宫体：增大如孕2个月大小，宫底位于耻骨联合上三横指。

行子宫附件超声检查示：子宫增大，形态饱满，肌层回声欠均匀，宫腔内探及范围约7.4cm×4.3cm不均质回声区，边界尚清，CDFI：紧临肌层后壁处似可见血流信号。

入院一小时后患者神志清，述心慌，测血压110/70mmHg，心率130次/min，阴道流血多于月经量，伴大量血块，患者出现呼吸急促，面色苍白，意识模糊，呼之不应，四肢肌肉紧张，全身湿冷，伴大小便失禁。急请ICU医师会诊，给予患者紧急配血，给予患者急查血气分析。5min后患者意识恢复。予以患者行B超指示下钳刮术。夹出大量血凝块，并给予球囊压迫出血处，效果欠佳，仍有少量流血。取出拔除导尿管球囊，见阴道流血明显增多，给予按摩子宫及缩宫素10u im，效果欠佳，仍有少量活动性流血。遂行子宫动脉造影+栓塞术。术后患者神志清，精神可，右腹股沟处绷带加压包扎，无渗血，阴道流血少于月经量。术后给予患者抗感染治疗。于术后3天健康出院。

知识链接

一、什么是晚期产后出血？

我国将产后24 h后、产褥期内发生的子宫大量出血称为晚期产后出血。晚期产后出血多见于产后1~2周，亦可推迟到产后2个月左右。

晚期产后出血是产褥期的常见并发症，发生率为0.5%-2%，它的治疗不同于普通产后出血，若不及时识别和正确处理，可能会发生大出血、休克，甚至危及患者生命。

二、晚期产后出血的病因

（一）阴道分娩后的晚期产后出血病因  

1、胎盘胎膜残留：为阴道分娩最常见的原因，多发生在产后10天左右。残留的胎盘胎膜可影响子宫复旧，若残留组织坏死、脱落，则导致基底部血管开放，从而出现大量阴道出血。

2、蜕膜残留：正常情况下,子宫蜕膜于产后1周内脱落干净。若蜕膜脱落不全、残留，可影响子宫复旧，或继发感染，导致晚期产后出血。

3、子宫胎盘剥离部位感染或复旧不全：可导致子宫缩复不良，而引起胎盘剥离部位的血栓脱落，血窦开放而发生子宫出血。

（二）剖宫产术后的晚期产后出血病因

1、包括以上胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘剥离部位感染或复旧不全因素。

2、切口感染：多发生在子宫下段剖宫产术的横切口两端，因切口靠近阴道，若有多次内检、无菌操作不严格、胎膜早破等情况，易导致感染的发生。

3、切口位置选择不当：切口过高或过低都可能发生晚期产后出血。若切口位置过高，由于切口上缘子宫体肌组织厚，下缘组织薄，不易对齐而影响切口愈合。若切口位置过低,由于宫颈结缔组织多、血供差、组织愈合能力差，导致切口不易愈合。

4、子宫切口缝合不当：多由于组织对合不佳、缝合过密切口血供不良、血管缝扎不紧致局部血肿等。

5、子宫切口憩室：切口缝合不佳、愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口内膜、肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，在切口处形成与宫腔相同的凹陷。可引起经血积聚，导致经期延长、阴道淋漓不尽出血。

（三）其他因素：重度贫血、重度营养不良、子宫肌瘤、产后绒瘤等。

案例思考     1、该产妇晚期产后出血的危险因素？ 通过详细询问病史进行综合评估：此患者产后12天，G6P4L4、阴道流血3天（口服米索前列醇片），3小时前无明显诱因出现阴道大量流血，鲜红色，体感乏力。查体宫体：增大如孕2个月大小，宫底位于耻骨联合上三横指，B超示宫腔内有7.4cmx4.3cm不均质回声。以上结果均提示此患者发生产后出血的高危因素为子宫复旧不良。

2、责任护士如何在休克早期进行识别，避免晚期产后出血重度休克的发生？  

接诊护士应全面评估患者神志、意识、生命体征、外周循环情况、产后出血的量、颜色、气味、速度、尿量、化验指标等。同时计算休克指数，判断出此患者入院时已处于低血容量状态。给吸氧、监护、保暖，建立2条静脉通路，记出入量，遵医嘱给促进宫缩补液治疗；并持续评估并记录以上评估项目的演变，发现异常及时通知医师。

针对出血原因，迅速止血：此患者出血的主要原因是子宫复旧不良，入院时宫腔有积血，在静脉补液促进宫缩同时，及时止血也是重要措施。患者不配合时（此患者当时拒绝）需要医护共同做好患者及家属的思想工作，使其配合积极治疗。

（江明）

参考文献：   [1]丰有吉, 沈铿. 妇产科学.[M].2版. 北京: 人民卫生出版社: 2012:219-220. [2]曾桢，孙笑. 晚期产后出血的诊疗现状[J]. 中华围产医学杂志,2017,20(2):143-145. [3]中华医学会围产医学分会.晚期产后出血诊治专家共识.中国实用妇科与产科杂志.2019,35(9):1008-1013. [4]赵华东.10年晚期产后出血临床分析[J].实用妇产科杂志, 2001,17(3):156-157.