术中体温升高，警惕恶性高热

案例回顾：

患者柏某某，男，40岁，因阵发性头晕，伴左侧肢体麻木约2个月，于2023-10-03 08:03以“疑似烟雾病、多发脑血管狭窄或闭塞”收住院，完善术前检查，于10-03下午行经右桡动脉脑血管造影，确诊为烟雾病。于10-06 08:00去手术室行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥+颞浅动脉贴敷术。

手术情况：

08：30患者进入手术间，监测生命体征，血压136/80mmhg，心率60次/分，呼吸16次/分，血氧饱和度96%。

08:40开始麻醉，放置体温探头监测体温，配合麻醉医生给药和气管插管并给与固定。配合动脉穿刺进行有创动脉血压监测，监护仪示血压150/85mmHg，心率60次/分，呼吸为麻醉机辅助呼吸13次/分，呼气末二氧化碳（ETCO2）40mmHg，体温36.2℃。

09:55三方核查之后手术开始，巡回护士连接各种导线，随时供应台上所需物品。ETCO2 37mmHg, P80次/分，T36.4°C，BP 95/65mmHg，SpO2 99%，生命体征平稳。

11:00巡回护士查看监护仪显示BP 130/80mmHg，P 70次/分，SpO298%，T37.2℃，ETCO237mmhg，体温比手术开始时升高了0.8℃，告知麻醉医生，恶性高热、感染、手术意外等均可引起体温升高，需逐一排查原因。和麻醉医生检查体温探头和连接导线正常。观察手术进度进行至已打开硬脑膜，询问手术医生是否误操作触碰到下丘脑，手术医生回复手术顺利，暂时观察。询问患者家属近期是否出现上呼吸道感染或接触过上呼吸道感染的人，家属否认。和手术医生、麻醉医生讨论暂观察，撤除一切保温措施，关闭变温毯,静脉输入常温液体，在不影响手术的情况下去除患者身上盖被。麻醉医生嘱给予地塞米松10mg静推。

13:11体温缓慢升至38摄氏度，P82次/分，血气分析示HCO3-24.2，ETCO240mmHg，pH7.39除体温外均在正常范围，采取物理降温措施，降低室温至21℃，查看临时医嘱单发现术前抗菌药物为头孢，遂采取温水擦浴，冰盐水敷料单包裹放于腹股沟处等。

14:40体温降至37℃。

15:00患者出手术室入恢复室测量体温36.4摄氏度。

16:53患者回病房测得体温为36摄氏度。

知识链接：     

1.什么是恶性高热？如何早期识别？

恶性高热(malignant hyperthermia，MH)是一种常染色体显性遗传为主要遗传方式的临床综合征，通常由氟烷类吸入麻醉药或去极化肌松药,如琥珀酰胆碱等诱发，常发生在麻醉过程或术后早期。发病机制是骨骼肌细胞的钙离子调节障碍导致的细胞内钙离子水平异常升高，引起骨骼肌强直收缩、产热增加等高代谢表现，进而发展为多器官功能障碍甚至衰竭。

MH根据临床表现分为爆发型、咬肌痉挛型、延迟发作型、单纯横纹肌溶解型四个类型。其中爆发型MH具有典型的临床表现，多以高碳酸血症为首发症状，特点是在通气量正常或者高于正常的情况下ETCO2仍然持续升高，核心体温急剧升高(可能是早期，也可能是晚期体征，最高可达40℃以上)，可同时合并呼吸性和代谢性酸中毒、高钾血症、心动过速、肌肉僵硬。

2.恶性高热怎么治疗和护理？  

恶性高热的特效治疗药物为丹曲林钠，在没有丹曲林钠的情况下，恶性高热的处理原则为：①镇静止痉：迅速停止使用可疑麻醉药物，缓解肌肉痉挛，苯巴比妥:每次15-30mg, 肌肉注射,必要时可重复,直至抽搐停止；②迅速降温：采取物理降温措施:冰敷腹股沟及腋下、酒精/温水擦浴，静脉滴注低温生理盐水4 ℃,2000-3000 mL,时刻监测体温,不可低于38 ℃）；③纠正水、电解质失衡:当 pH<7.2时,静脉滴注碳酸氢钠,纠正酸中毒，给予高流量氧气预防低氧血症。④对症支持治疗:治疗过程中应持续对血氧饱和度、呼气末CO2 分压、核心体温、心率等生命体征监测;持续血液净化处理;使用利尿剂,防治肾衰竭同时静滴晶体溶液扩容,保持患者量>2mL/(kg·h)。

案例思考：

1.术中低体温虽然可怕，但也不可过度保暖，尤其是神经外科仰卧位手术，手术时间长，患者除手术区域外全部覆盖棉被和手术铺单，不便散热，而且身体接触变温毯面积大，变温毯不宜长时间开启。

2.恶性高热较为罕见，且其治疗手段有一定的特殊性，不管是麻醉医生还是手术室护士对该病的治疗和护理经验不足。此患者虽未诊断为恶性高热，但对我们提供了警醒。麻醉科应制定患者恶性高热的应急预案并演练。

3.手术期的体温监测对于体温管理至关重要，可以及时发现意外的情况，以便做出相关的措施。关于患者的术中生命体征，巡回护士要积极观察并告知麻醉医生，及时有效的应对意外情况。

4.手术室内除配备温箱外，还需注意配备低温生理盐水、冰毯、冰帽等。

(李春红)

参考文献：   1.张亚云,关丽娜,金洁等.围手术期患者恶性高热预防及护理的证据总结[J].中华护理教育,2023,20(07):864-870. 2.唐瞻贵,陈娟.恶性高热的临床及基础研究进展[J].口腔医学研究,2020,36(10):893-897. 3.中国防治恶性高热专家共识工作组. 中国防治恶性高热专家共识(2020版)[J]. 中华麻醉学杂志，2021，41(01):20-25. 

打赏