警惕特殊的心梗信号！---一例起病表现为头痛的心梗患者案例分享

急性心肌梗塞是冠心病中最严重、危害最大的病症之一，具有起病急、发展快、复杂多变、并发症多、死亡率高的特点。临床上急性心肌梗死多以持久的胸骨后剧烈疼痛发病常见，我们遇到1例少见的以头痛为主诉的急性心梗，分享如下：

案例资料：     

患者，女，72岁。因头痛、左上肢不适2小时由家属陪同自行就诊，自诉2小时前出现头痛、咽喉部及左上肢不适，全身乏力，含化救心丸后未缓解来院。病人无胸痛、胸闷，无抽搐，无大小便失禁。既往冠心病、高血压病、糖尿病史。体检：BP 136/68mmHg，神志清，精神可。给予心电图检查示无明显异常，神经系统未见明显阳性体征，为进一步明确诊断建议   行颅脑CT， 咽喉部及左上肢不适建议进行心肌酶、D-二聚体检查，进一步排除主动脉夹层、心梗可能......医生在开立检查时，患者突然烦躁不安   ，并以拳击打头部及胸口。立即复查心电图，示   急性下壁心梗，ST段抬高明显。

诊断：急性心肌梗死。

立即建立静脉通路、心电监护、给氧，给阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg 嚼服、遵医嘱给予血液检查，病情相对稳定后转至导管室进一步治疗。

案例讨论     

心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生的心绞痛或原有心绞痛加重最突出。

患者胸痛为最早出现的最突出的症状，多发于清晨，部分病人疼痛可向上腹部放射为急腹症表现或疼痛向下颌、颈部、背部放射；患者可有全身症状，一般在疼痛发生后24-48小时出现，有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等；部分患者有胃肠道症状，有恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气，重者可发生呃逆；患者常出现心律失常，以室性心律失常最多；重者可出现低血压、体克、心力衰竭等症状。  

但急性心肌梗死以头痛为主诉发病极少。急性心肌梗死引起头痛的原因及机制目前仍不甚清楚，据报道可能与以下多种原因有关：(1)在心肌缺血、缺氧的情况下，各种代谢产物蓄积，如乳酸、丙酮酸、类似激肽的多肽类物质等，刺激心脏内自主神经的纤维末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛感觉。(2)心脏感觉传人神经与来自头部的躯体传人神经在中枢有共同的传导途径，当心肌梗死后，坏死心肌刺激心脏感觉传人神经，导致头痛。(3)急性心肌梗死后心排血量减少，以及由此产生的血管张力改变，脑血管痉挛，导致脑组织缺血、缺氧而产生头痛症状[1]。

对急性心肌梗死的典型体征大家往往能一目了然，由于以头痛为主要症状发病的患者较少见，易被误诊为神经科疾病。因此对于头痛伴咽部不适的患者难以用神经科疾病原因解释时，要及时动态观察心电图变化，进行心肌酶、肌钙蛋白检查，尽早明确诊断。

该案例提示我们在接诊疑似脑血管疾病或其他不好解释的局部疼痛时，一定要开阔诊断思路，尽快完善急性心梗的辅助检查，以防病情突变，延误抢救。

（李雪）

参考文献：

 [1] 李明，陈良友．以头痛为主要症状的急性心肌梗死2例[J]．心电与循环，2013，32(3)：222—223．