不同寻常的肺栓塞---一例青年腿部外伤后肺栓塞确诊案例分享

病例介绍：

患者男,19岁，因发热、咳嗽半月余，咯血1天，于2023-06-27 16:58以“肺炎”收入院。

患者2023-06-17来我院门诊就诊，行胸部CT示“双肺炎症”，遂返回当地继续输液治疗，效果欠佳。6-26日清晨咯血两口，为求进一步诊治以“双侧肺炎”收入我科。患者既往体健，神志清，精神可，饮食入眠可，大小便正常，入院后给予I级护理，普通饮食，持续吸氧，2L/min，并给予抗感染、平喘、止咳、止血对症治疗。

06-27 患者C反应蛋白：31.01mg/L↑，淀粉样蛋白A：120.4mg/L↑；凝血六项：凝血酶原时间：13.60S↑，纤维蛋白原：4.42g/L↑，D-二聚体测定：8.78mg/L↑，国际标准化比值：1.25↑。  

06-28 尿常规：隐血：+-↑，行胸部增强CT检查，于18时09分发出危急值，结果为：胸部增强CT示肺栓塞，肺梗死，左侧胸腔积液，立即遵医嘱给予以低分子肝素钠5000u抗凝治疗，嘱患者卧床休息。  

06-29床旁下肢B超、心脏彩超示心房后、下腔静脉、右侧髂外静脉血栓形成。  

经抗感染、抗凝治疗，病情缓解不佳，患者病情较重，于06-29转入上级医院经一步治疗。  

经随访患者辗转去往北京协和医院救治，现已康复。

病案反思总结：

急性肺动脉栓塞是临床中危险性极高的危急重症，青年肺栓塞发病率低于中老年人群，该患者为青年（19岁），发生肺栓塞的几率很小，很容易被忽视。

肺栓塞的主要临床表现为突发的胸痛、呼吸困难、咯血等症状，但临床缺乏特异性。该患者虽出现咯血的表现，但医护人员容易与肺炎引起的咯血混淆。该患者在监测血氧饱和度过程中，未吸氧的情况下，血氧会出现低的情况，但吸氧时氧饱和度降低并不明显，如果按照我们对患者入院诊断的“肺炎”，这一疾病的临床表现来说，似乎没什么问题。但是患者D-二聚体测定：8.78mg/L↑，引起我们高度警惕。让我们跳出肺炎这一常见疾病的诊疗思路。

肺栓塞的危险因素包含原发性因素和继发性因素两类。原发性因素多由遗传变异引起；继发性因素是指后天获得的易发生肺血栓栓塞的病理生理改变、医源性因素及病人自身因素，如创伤和（或）骨折、.......因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等。这些因素可单独存在，也可同时存在并发挥协同作用。  

仔细询问患者数天前曾有过翻越墙体时挤压右侧大腿病史，医生考虑为该诱发因素导致右外髂侧深静脉形成，栓子脱落后导致肺栓塞,后经进一步检查确诊。  

该病例提示我们发现问题应及时全面询问病史，为诊疗提供线索和依据。

（宋桂红）