冠状动脉狭窄，到底要不要放支架？

第一部分   

冠状动脉解剖——精细到每一个分支  

第二部分

冠状动脉狭窄，到底要不要放支架？

许大夫 重疾不重

众所周知，一个人的动脉粥样硬化会导致心脏冠状动脉管腔不同程度狭窄，当血管狭窄到一定程度，就会影响人体的正常供血，从而诱发心绞痛、心肌梗死，甚至会危及生命。如果我们要想了解冠状动脉血管狭窄的程度，可以通过冠状动脉CT血管造影或介入冠状动脉造影进行明确。     医生一般是根据冠状动脉管腔面积的缩小的程度判断狭窄程度，分为4级。Ⅰ级病变：管腔面积缩小1%～25%；Ⅱ级病变：管腔面积缩小26%～50%；Ⅲ级病变：管腔面积缩小51%～75%；Ⅳ级病变：管腔面积缩小76%～100%。1支或1支以上主要冠状动脉（指左冠状动脉主干，前降支，回旋支，右冠状动脉）狭窄程度达到Ⅲ级，诊断为冠心病。   对于有严重的冠脉狭窄的病人来说，虽然单纯服药可以减轻症状，但想让已经狭窄的血管重新变得通畅是不可能的。目前，要想冠状动脉狭窄快速恢复的只有两种方法：支架介入和冠脉搭桥。由于冠脉搭桥治疗对身体有一定的创伤，且风险较大，因此，对于大部分冠心病患者来说首选支架介入更好。但由于种种原因，导致很多患者疑惑冠状动脉狭窄到底要不要做支架？

要不要放支架，并不仅仅看冠状动脉的狭窄程度

既然明确了狭窄75%以上就是严重狭窄，那么是不是狭窄75%以上就一定需要植入支架呢？   其实，是否进行放支架，需要考虑的因素很多，除了常规的冠状动脉的狭窄程度，还需考虑患者的症状，病史变化，心电图、心脏超声、运动平板等辅助检查信息，造影中冠脉血流动力学情况，病变的位置和长度，分叉的情况，斑块的稳定性等诸多信息，必要时还要在术中安排血管内超声、冠脉血流储备等检查进一步明确有无植入的指征。如果患者是一个稳定性心绞痛，也有内科保守治疗的机会，并不是所有的狭窄75%以上的都需要放支架。如果患者是一个不稳定心绞痛甚至是急性心肌梗死，那么即便患者的冠状动脉狭窄只有70%，也是需要尽快进行有效的介入治疗的。   一般有经验的医生，在植入支架时反而会非常谨慎，如果他认为这个支架可装可不装，往往会劝病人先尝试调整药物，如果症状控制不了才考虑植入支架。   所以，我们不能简单的把冠状动脉狭窄程度作为支架植入的唯一标准，仅仅凭这个无法让最专业的医生做出正确的处理方案。

要不要做心脏支架，最终的决定权还是在于你自己

要么信任你的主管医生，根据他的建议来做，要么重新换个医院，换个你信任的医生。   一般心脏支架手术适宜病人的年龄是30-65岁，岁数太大，风险也会更高，医生一般不建议手术。此外，如果有其他严重合并症也不建议手术，比如，严重的高血压，糖尿病，肝肾功能衰竭，合并其他类型的心脏病等，这些也不建议手术。  

冠脉支架手术后，存在再次狭窄的可能

一方面，心脏支架一般只用于处理血管内个别堵塞程度最严重的地方，但是血管内出现狭窄的部位可能远远不止一两个。在术后的生活中，如果不避免诱发冠心病的危险因素（吸烟、饮酒、暴饮暴食、肥胖或超重、高血压、高血脂、高血糖等），血管内的病变还会继续发展，新的狭窄还会继续出现。   另一方面，在手术过程中，血管壁被摩擦、球囊扩张、挤压，会有撕裂和损伤，破坏了血管内皮的完整性，这容易导致局部血栓形成。在炎症刺激下，血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移也可能导致血管内再狭窄。当然，随着支架材料越来越先进，特别是第三代药物支架的应用，再狭窄的发生率也越来越低。   当然，冠状动脉狭窄的严重程度，只是人为划定的一个标准，只要个人没有症状，不影响我们的正常工作和生活，狭窄的数字意义是不大的。我们越看重狭窄的数字，就会越影响我们的正常生活。支架手术也不是终极手段，冠脉支架手术并没有从根本上解决血管狭窄的问题，只能算是一种治标不治本的急救措施，所以不存在一劳永逸的问题，术后的保养非常重要。   因此冠心病患者应该严格控制血压、血脂、血糖，戒烟戒酒，控制好体重，坚持锻炼，规律作息。  

第三部分

冠状动脉堵多少可以确诊冠心病？

版权 阜外说心脏

问：冠状动脉堵多少可以确诊冠心病？

答：诊断冠心病，不能仅仅根据狭窄的严重程度。

最重要的是要看有没有心肌缺血或者心肌坏死。

有些人虽然有冠状动脉堵塞，但是一点症状也没有，心电图也没有心肌缺血的表现，诊断冠心病的检查（比如运动试验）也是正常的，这种情况即使血管有斑块或狭窄，我们也不诊断冠心病，而叫冠状动脉粥样硬化症。

有些人是血管痉挛，就是平时看起来血管是好的，但发病的时候痉挛，血管变细了，这也是冠心病。

冠心病的全称叫“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。冠状动脉粥样硬化症与冠心病的区别就是斑块或狭窄是否影响了心脏本身，有心肌缺血或者心肌坏死了，就叫有了冠心病。 如何确定有心肌缺血或坏死？这个需要看症状，如果有典型的心绞痛症状，或者明确的缺血证据，包括有心电图、运动试验、心肌核素、抽血化验查心肌坏死的标记物等检查可以确定。

@NeuroCai

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