双侧面动脉穿支皮瓣在鼻中下部大面积缺损修复中的应用

许清华，李浩然，何晓，蔡杰，王红，赵举辉，赵丽靓，张小锋 

汉中市中心医院医疗美容·整形外科（陕西汉中 723000）

通信作者：张小锋，Email：231905664@qq.com

关键词：面动脉穿支皮瓣；鼻部大面积缺损；鼻唇沟皮瓣；修复

引用本文： 许清华, 李浩然, 何晓, 等. 双侧面动脉穿支皮瓣在鼻中下部大面积缺损修复中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(10): 1266-1269. doi: 10.7507/1002-1892.202306045

 摘　要

目的     探讨双侧面动脉穿支皮瓣修复鼻中下部大面积缺损的可行性和疗效。

方法     回顾分析2019年1月—2022年12月采用双侧面动脉穿支皮瓣修复的18例鼻中下部大面积缺损患者临床资料。其中男13例，女5例；年龄43～81岁，平均63岁。鼻部外伤3例，基底细胞癌4例，鳞癌8例，淋巴瘤1例，大面积日光性角化破溃2例。缺损范围3.0 cm×3.0 cm～4.5 cm×4.0 cm；单侧皮瓣切取范围3.0 cm×1.3 cm～3.5 cm×2.0 cm，皮瓣切取总范围为3.3 cm×2.6 cm～4.5 cm×4.0 cm。 

结果    术后1例患者出现皮瓣坏死，改行额部皮瓣修复创面；1例因皮瓣静脉淤血，拆除部分缝线后逐渐好转，创缘创面经换药后延期愈合；余16例双侧面动脉穿支皮瓣成活良好，创面均Ⅰ期愈合，未出现“猫耳”畸形。18例患者供区均Ⅰ期愈合，遗留线形瘢痕，无明显瘢痕增生，面部器官无牵拉移位。所有患者均获随访，随访时间3～12个月，平均6个月。因皮瓣厚度适宜，18例患者均未行二期皮瓣修薄手术。所有皮瓣血运好，质地、色泽与周围组织相近，双侧鼻唇沟对称，患者满意度较高。

结论     双侧面动脉穿支皮瓣修复鼻中下部大面积缺损可获得良好外形和功能，操作相对简便，患者满意度高。

正　文

鼻部为面部居中的器官，鼻部形态决定了其在面部外伤时损伤比例较高；且鼻部皮肤紧致、皮脂腺分泌旺盛，为恶性肿瘤高发部位之一[1-2]。外伤或肿瘤切除所致鼻部皮肤缺损修复的要点是移植组织在质地、外观、色泽方面与周围组织匹配程度良好，供区损伤小且隐蔽，术后瘢痕小。近年来，临床常采用鼻唇沟皮瓣修复此类缺损，能很大程度满足以上要求。但该皮瓣为任意皮瓣，不携带轴型血管，不适合修复大面积鼻部缺损[3]。而穿支皮瓣具有较大设计灵活性，皮瓣成活率也相对较高[4]；且面动脉作为知名动脉之一，在面部血供较为恒定，其穿支分布也较恒定[5]。因此，我们提出分离解剖双侧面动脉穿支，扩大皮瓣切取面积和移动范围，用于修复鼻部中下部大面积缺损，取得了较好疗效。报告如下。

1.临 床 资 料

1.1   一般资料

患者纳入标准：① 缺损位于鼻中下部，面积超过3 cm×3 cm[6]；② 单侧面动脉穿支皮瓣无法完全修复创面或供区无法直接缝合。排除标准：① 联合其他面部皮瓣修复；② 有该手术禁忌证或患者拒绝手术。2019年1月—2022年12月共收治鼻部外伤缺损、肿瘤、放射性溃疡患者32例，最终18例患者符合选择标准纳入研究。

本组男13例，女5例；年龄43～81岁，平均63岁。其中鼻部外伤3例，基底细胞癌4例，鳞癌8例，淋巴瘤1例，大面积日光性角化破溃2例。缺损范围3.0 cm×3.0 cm～4.5 cm×4.0 cm。

1.2   手术方法

术前使用便携式超声多普勒血流探测仪沿双侧鼻唇沟检测面动脉主干及穿支血管，并标记位置及走行，患者均采用气管插管全身麻醉。外伤所致缺损创面常规清创，清除炎症组织，修剪创缘约2 mm至正常皮肤，使得创面整齐且新鲜后测量缺损面积；肿瘤患者行肿瘤扩大切除（淋巴瘤暂扩大2 mm，基底细胞癌及日光性角化破溃暂扩大5 mm，鳞癌暂扩大1 cm）[7]，然后根据快速冰冻病理检查结果指导切缘及基底范围直至阴性，予以蒸馏水清洗后止血，测量缺损面积。根据缺损大小，于两侧鼻唇沟测量局部皮肤松弛度，以捏紧后供区可无张力或低张力缝合为宜，且不改变口唇及内眦形态，测量褶皱厚度即为皮瓣宽度，两侧皮瓣宽度相加应至少等于创面宽度；选择位置合适、穿支较为粗大的面动脉穿支为蒂，因创面位于鼻中下部，故蒂部应在皮瓣顶端，皮瓣的长轴与鼻唇沟面动脉走行尽量保持一致[8-9]；皮瓣面积应等同于创面大小（考虑术后肿胀等因素可适当扩大0.5 mm）。沿设计线从皮瓣内侧切开皮肤和皮下达肌肉表面，向外掀起皮瓣，仔细分离暴露面动脉，向上延续为内眦动脉；借助头戴式显微镜仔细分离寻找发往皮瓣的粗大穿支，暴露穿支后观察其搏动情况，确定搏动良好后即向皮瓣近端分离，直至解剖分离出适合旋转的血管蒂长度；完整切取皮瓣，边观察皮瓣远端渗血情况边去除部分皮下脂肪组织，蒂部保留足够软组织以保护穿支血管。同法于对侧鼻唇沟切取皮瓣，因鼻中下部缺损面积过大，两侧鼻翼残留组织较少，故均采用切开鼻翼皮肤形成明道转移皮瓣，确保蒂部无张力、受压及过度旋转。本组单侧皮瓣切取范围3.0 cm×1.3 cm～3.5 cm×2.0 cm，皮瓣切取总范围为3.3 cm×2.6 cm～4.5 cm×4.0 cm。见图1。

图 1     手术示意图     a. 鼻唇沟区域动脉分布及手术设计　红色区域为鼻缺损区，蓝色区域为皮瓣设计切取范围　1：鼻背动脉　2：眶下动脉　3：鼻背动脉分支　4：角动脉；b. 双侧皮瓣转移后示意图　1、2：供区缝合　3：双侧皮瓣覆盖鼻部缺损　4：眶下动脉　5：角动脉

将两侧皮瓣摆放整齐后观察皮瓣远端血运情况，确保无明显血运障碍后缝合固定皮瓣。两侧鼻唇沟供区在表浅肌肉腱膜系统层松解皮下组织，覆盖面动脉主干，直接拉拢缝合。供、受区均放置引流条，缝线处予以红霉素眼膏涂抹，小心包扎，皮瓣表面留观察孔。

1.3   术后处理

术后密切关注皮瓣血运情况。常规给予右旋糖酐、罂粟碱等活血抗痉挛药物对症治疗，给予少量激素减轻炎症反应，皮瓣可给予灯烤保暖；做好镇痛处理，避免疼痛引起局部出血形成血肿。术后24～48 h拔除引流条，常规换药，5～7 d拆除缝线。术后1、3、6、12个月定期复查，观察皮瓣成活情况、色泽、质地、厚度以及患者满意度。

2.结　果

术后1例患者出现皮瓣坏死，改行额部皮瓣修复创面；1例因皮瓣静脉淤血，拆除部分缝线后逐渐好转，创缘创面经换药后延期愈合；余16例双侧面动脉穿支皮瓣均Ⅰ期愈合，成活良好，未出现“猫耳”畸形。18例患者供区均Ⅰ期愈合，遗留线形瘢痕，无明显瘢痕增生，面部器官无牵拉移位。患者均获随访，随访时间3～12个月，平均6个月。因皮瓣厚度适宜，18例患者均未行二期皮瓣修薄手术。所有皮瓣血运好，质地、色泽与周围组织相近，双侧鼻唇沟对称，患者满意度较高。

３.典型病例

患者　女，57岁。因“发现鼻部肿物3个月”入院。术中沿肿物外缘扩大2 mm切开至软骨表面；术中快速冰冻病理检查结果示鼻部肿物真皮内见大量淋巴样细胞浸润，诊断：鼻下部淋巴瘤。病变累及切缘及基底，遂再次扩大切除3 mm，软骨深面切除分离，保留鼻腔黏膜；第二次送检提示基底未见淋巴样细胞，左右侧切缘仍有灶状淋巴细胞浸润，无需再扩大切除。此时测得创面缺损面积达3.2 cm×3.0 cm，于双侧鼻唇沟区域各设计一面积为3.0 cm×1.4 cm的皮瓣，切开皮瓣暴露面动脉主干，沿主干寻找粗大穿支，完整切取皮瓣后旋转覆盖鼻部创面，间断缝合皮瓣及供区，无菌敷料包扎固定。术后皮瓣血运好，术后7 d拆除缝线，皮瓣成活良好；术后1个月复查皮瓣形态良好，供区瘢痕不明显，双侧鼻唇沟对称。

４.讨　论

临床上修复鼻中下部缺损应用最多的是鼻唇沟皮瓣，为不带轴型血管的任意皮瓣，解剖基础在于面动脉在鼻唇沟区域的分支上有角动脉，外有眶下动脉及面横动脉，内有上唇动脉，主干位于下方深面[8-9]，以上血管在此处穿过深筋膜入浅筋膜后形成真皮下动脉网，为皮肤提供了丰富血供。因此其可以以任意一处为蒂，并且转移后皮瓣成活率高，修复效果良好。但供区皮肤面积有限，庄淑波等[10]报道利用单侧鼻唇沟皮瓣修复鼻翼洞穿性缺损效果良好，但其修复面积均小于2.0 cm×2.0 cm。所以，单侧鼻唇沟皮瓣往往用于修复小面积面部缺损，难以完全修复鼻中下部大面积缺损。有研究报道联合其他皮瓣修复鼻部创面，梁红伟等[11]采用单侧鼻唇沟皮瓣联合耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损，手术操作难度大，且只能修复单侧鼻翼缺损，难以修复更大面积的双侧鼻翼、鼻尖缺损。此外，目前多应用额部皮瓣进行鼻再造，但额部皮瓣操作难度较大，且供区瘢痕明显，往往需要二次手术断蒂，修复效果也不甚满意。

随着穿支皮瓣技术的发展，2005年Hofer等[12]对面动脉进行解剖学研究，发现面动脉从下颌骨前缘到鼻翼外侧缘分布着3～9个穿支，可以形成穿支皮瓣，并提出将面动脉穿支鼻唇沟皮瓣用于面部缺损修复。其手术操作难度不大，术后瘢痕隐蔽，单侧或者联合双侧应用为面部皮肤缺损修复提供了新的策略。据此我们提出使用双侧面动脉穿支皮瓣修复鼻中下部大面积缺损。面动脉穿支皮瓣携带穿支血管，设计不受长宽比例限制，故在两侧鼻唇沟内可设计大小相近的皮瓣；供区仅需将皮瓣外侧缘稍作游离后拉至内侧减张缝合，瘢痕均在鼻唇沟内，术后面容相对对称不突兀；且皮瓣皮下组织量不影响皮瓣血供，往往可制成薄皮瓣，避免了术后外观臃肿及二期手术，增加了患者自信。

但面动脉穿支主要沿面动脉主干呈轴形分布，并无明显紧密伴行静脉，其回流主要依赖动脉穿支周围丰富的静脉网[13]。因此切取时应仔细分离，保护静脉网，术后积极应用抗血管痉挛及扩血管药物[14]。本组对18例鼻中下部大面积缺损患者均采用双侧面动脉穿支皮瓣修复，术后17例皮瓣成活良好，仅1例出现静脉淤血，拆除缝线后逐渐缓解，最终未出现坏死。在手术操作中我们发现面动脉穿支与静脉确实并不伴行，如何保证术后皮瓣完全成活是关键问题。通过总结临床经验我们认为，在手术操作中如发现面动脉穿支有伴行静脉则予以保留，并使用血管夹夹闭，观察皮瓣颜色改变及皮缘渗血情况，如无明显颜色改变、无持续性皮缘渗血情况，则仅携带穿支动脉和静脉；如无伴行静脉，则携带穿支动脉周边回流静脉，不必裸化血管，为保证皮辨血供，蒂部可适当加宽。若蒂部与缺损之间有完整皮肤，可将皮肤切开至浅筋膜，切缘稍作游离，蒂部埋至皮下，或作暗道埋置；并且手术过程中务必小心分离穿支，尽可能选择顺皮瓣转移方向、口径较粗大的穿支，多游离血管蒂，避免破坏穿支周围静脉系统，否则可能导致术后皮瓣无法成活。由于穿支蒂部解剖过于细致，使软组织量过少从而导致皮瓣远端回流受阻也需要密切关注。皮瓣内侧的静脉因影响皮瓣旋转可予以离断，但在切取蒂部时携带少量筋膜组织有利于皮瓣静脉回流；另外，分离时也要注意保护面神经分支，避免术后出现相应并发症。

我们认为联合双侧面动脉穿支皮瓣修复创面具有以下优势：① 双侧皮瓣转移，供区均可直接缝合，张力小，瘢痕均在鼻唇沟内，隐蔽且对称，术后不臃肿，患者满意度高；② 因携带穿支血管，皮瓣长宽设计不受限，切取面积大，转移范围大，可修复大面积创面；③ 皮瓣厚度可根据创面深度制定，避免术后臃肿或凹陷畸形带来的二次手术；④ 皮瓣颜色、质地与鼻部几乎一致，能较好重塑鼻外形，尤其适用于中老年患者及面部皮肤相对松弛者。

综上述，双侧面动脉穿支皮瓣修复鼻中下部大面积缺损是良好的修复方式，为临床面部创面修复提供了新的策略与治疗方案。

参考文献：略

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