两种术式治疗儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨疗效比较

邓明明，孙广超，杜瑞，付炳金，赵永杰，尹刚，刘颖 

滨州医学院附属医院足踝外科（山东滨州  256603）

通信作者：刘颖，Email：ly-1510@163.com

关键词：柔韧性平足；副舟骨；距下关节制动术；改良Kidner术；儿童

引用本文： 邓明明, 孙广超, 杜瑞, 等. 两种术式治疗儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(10): 1225-1229. doi: 10.7507/1002-1892.202307024 

 摘　要

目的     比较分析距下关节制动术（subtalar arthroereisis，STA）联合改良Kidner术与单纯STA治疗儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨的临床疗效。 

方法     回顾分析2018年8月—2021年8月收治且符合选择标准的33例柔韧性平足合并痛性副舟骨患儿临床资料。根据手术方式分为联合组（17例，行STA 联合改良Kidner术）和对照组（16例，单纯行STA）。两组患儿性别、年龄、侧别、病程及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分、距骨-第1跖骨角（talus-first metatarsal angle，T1MT）、距骨-第2跖骨角（talus-second metatarsal angle，T2MT）、距舟覆盖角（talonavicular coverage angle，TCA）、距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch角）、跟骨外翻角（heel valgus angle，HV）等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数及围术期并发症；定期复查患足正侧位及轴位X线片并测量T1MT、T2MT、TCA、Meary角、Pitch角、HV；手术前后采用VAS评分、AOFAS踝与后足评分评价疼痛及功能恢复情况。

结果     两组患儿均顺利完成手术，无血管、神经、肌腱损伤等手术并发症发生。对照组手术时间、切口长度、术中出血量及术中透视次数均明显优于联合组（P<0.05）。联合组1例患儿切口边缘处皮肤出现部分坏死，予以换药、烤灯照射等处理后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。所有患儿均获随访，随访时间12～36个月，平均19.6个月。末次随访时，两组VAS评分、AOFAS踝与后足评分均较术前显著改善（P<0.05），联合组上述评分手术前后差值优于对照组（P<0.05）。影像学检测示，末次随访两组T1MT、T2MT、TCA、 Meary角、HV 均较术前显著改善（P<0.05），Pitch角与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；但两组间手术前后差值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 

结论     两种术式均能有效治疗儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨，单纯STA具有微创优势，而STA联合改良Kidner术临床疗效更佳。

正　文

平足是儿童常见的一种足部畸形，可分为柔韧性平足和僵硬性平足，以前者多见。儿童柔韧性平足主要表现为负重时足内侧纵弓塌陷，非负重时内侧足弓部分恢复，是一种进展性畸形[1-2]；常伴有副舟骨，部分发病以副舟骨综合征就诊[3]。对于儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨首选保守治疗，保守治疗效果不佳时建议手术治疗，常用术式有跟骨内移截骨术、跟骨外侧延长术、距舟关节融合术、Kidner术、距下关节制动术（subtalar arthroereisis，STA）等[4-6]。研究发现STA联合Kidner术治疗儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨可获得良好临床疗效[3]，而部分学者则认为单纯STA亦可获得满意效果[7]。现回顾分析2018年8月—2021年8月我们采用这两种术式治疗的儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨临床资料，为治疗方法选择提供依据。报告如下。

1.临 床 资 料

1   临床资料

1.1   一般资料　

患儿纳入标准：① 足负重时内侧纵弓不同程度塌陷，前足外展伴后足跟外翻，合并舟骨结节隆起伴触痛；② 影像学检查见足弓高度不同程度丢失、跗骨窦倾斜及跟骨轴线外翻等，符合平足临床诊断，伴副舟骨生成；③ 年龄8～14岁；④ 经过至少6个月保守治疗无效；⑤ 行单侧手术。排除标准：① 僵硬性平足；② 合并胫后肌腱功能不全；③ 同侧患肢有手术史、明显外伤史或其他畸形；④ 神经肌肉疾病。  

2018年8月—2021年8月共33例患儿符合选择标准纳入研究。依据术前沟通结果，17例患儿行STA联合改良Kidner术（联合组），16例患儿单纯行STA（对照组）。两组患儿性别、年龄、侧别、病程及术前疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分、距骨-第1跖骨角（talus-first metatarsal angle，T1MT）、距骨-第2跖骨角（talus-second metatarsal angle，T2MT）、距舟覆盖角（talonavicular coverage angle，TCA）、距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨倾斜角（Pitch角）、跟骨外翻角（heel valgus angle，HV）等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2   手术方法

联合组患儿全身麻醉后取仰卧位，于跗骨窦处取一2 cm长斜形切口，钝性分离皮下组织直至跗骨窦深处，沿跗骨管方向插入导针。X线机透视明确导针位置正确后，沿导针依次试模，选择合适型号的跗骨窦螺钉（大博医疗科技股份有限公司）植入跗骨窦管内；检查患足力线、张力适宜，再次透视检查跗骨窦螺钉位置、深度合适后退出导针，冲洗止血后全层缝合皮肤。再以副舟骨凸出处为中心，按照胫后肌腱走行作长4～5 cm切口，切开皮肤、皮下组织，显露副舟骨及胫后肌腱；将胫后肌腱在舟骨止点纵形劈开，显露副舟骨，将胫后肌腱在副舟骨上的止点钝性剥离并切除副舟骨，保留胫后肌腱在其他位置支点不变；去除残余骨组织，舟骨跖内侧钻孔，将剥离后的胫后肌腱止点残端缝合于舟骨上。冲洗止血后逐层缝合切口，石膏固定于踝关节中立位。对照组患儿仅单纯行STA，操作同联合组。合并跟腱、腓肠肌挛缩患儿，同时经皮微创行跟腱延长术或腓肠肌松解术。

1.3   术后处理及疗效评价指标

两组患儿术后均予以抗感染、定期更换敷料处理；术后24 h后进行患肢足趾、膝关节、髋关节功能锻炼。两组患儿术后均以石膏固定患肢，对照组3周后拆除石膏开始练习站立及行走，逐渐过渡到正常活动；联合组及合并跟腱、腓肠肌挛缩患儿6周后拆除石膏负重康复锻炼，逐渐过渡到正常活动。

记录两组手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数及围术期并发症。定期复查患足正侧位及跟骨轴位X线片，于正位片测量T1MT、T2MT、TCA，侧位片测量Meary角、Pitch角，跟骨轴位片测量HV。手术前后采用VAS评分、AOFAS踝与后足评分评价疼痛及功能恢复情况。

1.4   统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点间比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2.结　果

两组患儿均顺利完成手术，无血管、神经、肌腱损伤等手术并发症发生。对照组手术时间、切口长度、术中出血量及术中透视次数均明显优于联合组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组1例患儿切口边缘处皮肤出现部分坏死，予以换药、烤灯照射等处理后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。所有患儿均获随访，随访时间12～36个月，平均19.6个月。末次随访时，两组VAS评分、AOFAS踝与后足评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；联合组上述评分手术前后差值优于对照组，差异亦有统计学意义（P<0.05）。影像学检测示，末次随访时两组T1MT、T2MT、TCA、Meary角、HV均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），Pitch角与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组间各影像学指标手术前后差值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2，图1、2。

图 1     对照组患儿，女，10岁，右侧柔韧性平足合并痛性副舟骨负重正侧位及跟骨轴位X线片     a. 术前；b. 术后18个月Meary角、 T2MT和HV明显改善

图 2     联合组患儿，男，10岁，左侧柔韧性平足合并痛性副舟骨负重正侧位及跟骨轴位X线片     a. 术前；b. 术后18个月Meary角、 T2MT和HV明显改善，副舟骨消除

3.讨　论

柔韧性平足以距骨相对于跟骨和舟骨发生动态的过度活动为特点，负重时出现跟骨外翻及距骨过度旋前，引起足部畸形及下肢力线改变，甚至可导致髋关节、膝关节甚至脊柱的病损[2，8-9]。近年来，对于柔韧性平足的早期治疗越来越受到重视，其中STA作为一种简单、有效的方法备受认可[2，10-12]。痛性副舟骨主要表现为中足内侧突起与疼痛，对于保守治疗6个月无效者建议手术治疗，其中改良Kidner术应用最为广泛。

对于儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨，需要纠正平足畸形的同时解除副舟骨症状。距下关节制动器置入后，可有效纠正跟骨外翻和距骨过度旋前，改善足弓和负重时后足力线，纠正平足畸形。本研究两组末次随访时各影像学指标均显著优于术前（P<0.05），表明两种术式均能有效改善足弓形态。制动器置入后，足负重部位从内侧柱关节转移至外侧柱，减少了距舟关节和舟骨-内侧楔骨关节的运动，也减小了跖侧韧带和筋膜对足弓内侧的作用力[13-14]。Graham等[15-16]通过尸体生物力学研究发现，距下关节制动器置入后，可将跖筋膜负重时张力减少1/3，同时还减少了胫后肌腱的牵张力及踝管内神经和肌腱的压力，从而有效缓解了平足合并痛性副舟骨患者的临床症状。本研究两组末次随访时VAS评分、AOFAS踝与后足评分均显著优于术前（P<0.05），表明两种术式在有效纠正平足畸形的同时，也有效缓解了患者疼痛症状，改善了足部功能。本研究中对照组在手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数方面优于联合组（P<0.05），提示单纯STA具有微创优势。

副舟骨起源于舟骨的继发骨化中心，发病率为2%～21%，其出现可改变胫骨后肌腱在舟骨处的止点和走向[17-18]，约10%患者的副舟骨会出现疼痛症状[19-20]。单纯STA纠正了后足力线，有效降低了内侧纵弓和胫后肌腱的应力，减轻了症状。但副舟骨存在仍可导致胫后肌腱慢性疲劳、损伤和舟骨应力耐受降低，最终引起胫后肌腱炎、副舟骨软骨炎等，产生疼痛。相比之下STA联合改良Kidner术则具有以下优势：① 纠正了平足畸形，改善了后足力线，同时切除了痛性副舟骨及病变组织；② 消除了胫后肌腱在副舟骨上的异常止点，改善了足弓不制动的生物力学因素，恢复了胫后肌腱解剖止点及走向。末次随访时联合组VAS评分和AOFAS踝与后足评分手术前后差值均显著优于对照组（P<0.05），表明STA联合改良Kidner术缓解疼痛症状、改善足部功能更有效，临床疗效更佳。

本研究主要存在以下局限性：① 作为回顾性研究，随访例数较少，且随访时间较短。② 单纯STA患儿副舟骨持续存在，随着时间延长，是否会出现胫后肌腱功能失用，甚至再次出现平足畸形，仍需进一步随访。③ 足的生物力学在动态和静态时存在差异，本研究缺少足运动状态时生物力学参数的测量及研究。

综上述，对于儿童柔韧性平足合并痛性副舟骨，STA联合改良Kidner术和单纯STA术均可以获得满意疗效，且两者在改善患儿影像学指标方面无显著差异。相比之下，单纯STA具有微创优势，而STA联合改良Kidner术临床效果更优。

参考文献：略

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