零基础学DRG之八：DRG入组异常分析（二）—入错组

2023-11-09 10:44 中国医疗保险

DRG付费最考验的就是医院精细化管理能力。

接上文《零基础学DRG之七：DRG入组异常分析（一）》，本文我们继续分析DRG入组异常：入错组。

导致入错组的原因主要有以下几类：

一、主要诊断导致：主要诊断选择、填写的准确性直接影响DRG/DIP的正确分组，同时还影响医院绩效考核、医疗服务水平的评价以及医保结算支付。而主要诊断导致的入错组通常出现在：

1、主要诊断选择有误

在2016年国家卫生计生委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（下称《规范》）中，主要诊断的选择原则是这样定义：

如果临床医生、编码员未深刻理解主要诊断的选择原则，易在选择上出现偏差。

【案例1】

明明施行的剖腹产手术，为什么入组了“OR15-阴道分娩，不伴重要并发症与合并症”？经过专家老师的查证，入错组的71例病例都与主要诊断错填有关，比如把孕周（026.9）作为了主要诊断，而孕周并不能体现进行剖宫产的原因。按照《规范》第十四条：“产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。”所以这里应将主要并发症或合并症，也是择剖宫产的手术指征、原因作为主要诊断，如重度子痫前期、巨大儿等。

【案例2】

为什么“异常子宫出血N93.901”作为主要诊断是错误的？按照《规范》第十一条（一）：“病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。”通过宫腔镜检查，导致患者入院的原因是子宫平滑肌瘤，异常子宫出血是该疾病的临床表现，所以子宫黏膜下平滑肌瘤D25.000x001应作为主要诊断。

2、主要诊断过于笼统

不同的病因、解剖部位、临床表现及病理改变的ICD-10的编码不同，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大，也极大影响DRG/DIP入组的正确性。如肠梗阻，有不同的病因，麻痹性肠梗阻K56.000、神经源性肠梗阻K56.001、胆石性肠梗阻K56.300……关节紊乱，有不同的部位，肘、肩、腕、髋、踝……阑尾炎，有不同的病理，急性阑尾炎K35、伴有弥漫性腹膜炎的急性阑尾炎K35.0、急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.004……乳腺炎，有不同临床表现，急性、慢性、脓肿……

把笼统的疾病作为主要诊断在临床出现较多，这主要由于医生过往不规范的书写习惯造成。针对此，请临床医生记住疾病诊断四要素：病因、解剖部位、病理改变、临床表现，尽量将它们描述清楚，才能保证疾病诊断编码的准确性，进而不影响正确入组。

二、主要手术及操作导致

我们知道外科组权重＞操作组权重＞内科组权重，因此主要手术及操作的错填、漏填导致的入错组亏损非常可惜。这种情况通常出现在：

1、主要手术及操作的错填、漏填。

同样，我们先来看看《规范》中手术及操作的选择原则：

再来看几个定义：

主要手术及操作：指患者本次住院期间，医疗资源消耗最多的手术或操作，通常与主要诊断相关。

治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。

诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的的检查操作。

通过定义的逻辑，可以将第二十二条表述整理为：

（1）既有手术又有操作，手术优先。 有多个术式时，首先选择与主要诊断相对应的手术作为主要手术，即优先体现手术治疗核心目的，通常其也是难度最高、资源消耗最大的手术。其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序填写。

（2）无手术，既有诊断性操作又有治疗性操作，治疗性操作优先。 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的）。然后依日期顺序逐一填写其他治疗性操作，最后依日期顺序填写诊断性操作。

（3）无手术，仅有诊断性操作。 优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的），然后依日期顺序填写其他诊断性操作。

总结来说即：手术＞治疗性操作＞诊断性操作。

2、主要手术及操作过于笼统

手术操作编码的所有成分包括：部位＋术式＋入路＋疾病性质。其核心成分是部位与术式，绝大多数手术操作名称都包括这两部分，和上文主要诊断相似，描述越详细越好，尤其是术式，尽量使用能够表达具体的操作名称。

这里补充一点关于双侧手术的编码，如果ICD-9-CM-3中有双侧，直接按该双侧编码分类；如果没有双侧手术操作编码，则需要将手术操作重复编码；如果双侧实施不同术式，按实际情况分别编码。

三、主要诊断与主要手术操作不匹配，即QY（歧义）病例。

有主要手术或操作，本可以进入外科组或非手术操作组，但由于主要手术或操作与主要诊断不匹配，结果只能进入该主要诊断所在的某内科组，这就非常可惜。（分组方案本身缺陷、临床上合理的主要诊断未进行手术，其他诊断进行了手术所导致的QY不在此讨论范围）这种不匹配，可能是主要手术或操作错填，也可能是主要诊断错填导致，这种情况是应该并且可以通过上文的规范尽量避免的。

通过一个案例来看看主要诊断、主要手术操作的选择对分组、权重和费用的重大影响：

【案例】患者因“重叠综合征”入院，数天后因“Ⅲ度房室传导阻滞”转科至心内科行“永久性起搏器植入术”，主要诊断怎么选，主要手术填不填，主要诊断与主要手术是否匹配，获得的医疗费用补偿差异巨大。

按规范要求，主要诊断选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断；主要手术与主要诊断相对应。正确入组获得的费用最高。

四、其他诊断的漏填：无法正确反映合并症与并发症，影响正确入组。

《规范》中的第十九、二十、二十一条将其他诊断的填写要求表述得非常清楚，这里重点提示第二十条下的四种情况，是目前临床其他诊断漏填的主要原因。另外要注意理解“现病史中涉及的疾病和临床表现”，包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或检测的……会对患者本次住院医疗过程产生影响的所有附加病症。

五、其他手术操作的漏填

主要出现在同台多个手术的漏填或操作类漏填，无法正确反映资源消耗情况，影响正确入组。这里不再赘述，具体见上文“二”中整理的第二十二条内容。

六、合并编码问题

在ICD-10中“合并编码”是这样定义：ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。即合并编码可以完整描述全部诊断情况时，应使用合并编码，不应再分别编码；当合并编码描述诊断情况缺乏特异性时，需另编码以描述该诊断的具体情况。一些情况下，正确使用诊断、手术操作的合并编码应该进入权重更高的DRG组，编码员应避免遗漏合并编码而导致不必要的亏损。

【案例】44岁男性患者因“上腹疼痛半天余”入院，入院后行胃镜检查，提示胃溃疡，胃幽门处一大小约1.2cm穿孔，周围组织发白水肿。

七、还要提一下影响先期分组的情况。在系列五中讲过，首先将器官移植、呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤进行先期分组，形成MDCA、MDCP、MDCY及MDCZ。先期分组权重往往设置较高，所以一定要注意这四类诊断、手术及操作、病案信息的完整与准确，比如呼吸机使用时间的填写，可能会导致本该先期分组的进入错误分组，影响基金的合理结算。

写在最后：近期接触到一些自18年就开始试点DRG付费的医院，感触良多。医院分管领导、临床医生、医务部、病案科、信息中心……各管理职能间是怎么协作、支持的，至今不明确；临床医生、病案编码员从未进行过疾病分类、手术分类的系统培训。唯一确定的操作是临床医生不会的编码就打电话问编码员，如果不想打电话，就自己估计着编码……医院管理者认为医保局一调整费率就影响医院的盈亏，产生懈怠的管理思维。而事实上，DRG付费最考验的就是医院精细化管理能力，无论你怎么看DRG，自己能做的那一部分，去尝试了吗？做好了吗？或许，在这个环节的每一个人都可以去学习、思考、尝试、探索，再得出自己的结论不迟。

参考来源：
住院病案首页数据填写质量规范 ( 暂行 )(2016 版 )
第六届国家 DRG 论坛胡靖琛主任
DRG 打工人《合并编码如何影响 DRG 分组？这三种情况你一定要知道！》