编码审核日志 | 10道编码难题，你都能破解吗？

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请问患者肾输尿管结石梗阻，肾积水，需要合并编码吗？用什么编码合适？

建议编码：N13.2肾积水伴肾输尿管结石

解析: 输尿管结石有肾积水，或肾输尿管结石有肾积水，常见原因是指结石梗阻造成肾盂尿液引流不畅，造成肾积水。根据ICD-10编码规则，N13是指梗阻性和反流性尿路病，当肾和输尿管结石同时存在伴有肾积水时，应该合并编码至N13.2肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻里，若同时存在泌尿系感染，应总体合并编码至N13.6里，需特别注意，当N13.0-N13.5里的情况同时伴有泌尿系感染时，应被编码至N13.6，N13.0-N13.5的情况不再单独编码。

查索引：结石-输尿管（嵌顿性）（复发性）--伴有---结石，肾----伴有肾积水N13.2

患者慢性肾脏病5期，血液透析1年，颈内静脉透析导管作为血管通路应血液透析治疗至今，因要长期肾替代治疗，本次为进一步行自体动静脉内瘘成形术收入院，入院后行动静脉内瘘成型术，手术怎么编码，编码39.42还是39.27？

建议编码：39.27为肾透析的动静脉造瘘术

解析: 手术摘要 于手术定位处纵行切开皮肤约2cm，血管钳分离皮下组织，游离头静脉2cm。分离组织，暴露动脉鞘，游离桡动脉约1.5cm。血管夹阻断头静脉近心端血流、远心端结扎并离断头静脉，肝素盐水冲洗管腔。阻断桡动脉血流，纵行切开约10mm，肝素盐水冲洗管腔，无创伤血管缝合线进行头静脉、桡动脉端侧吻合，缝合方式为连续外翻缝合，吻合成功后依次松开头静脉、桡动脉远端、近端止血夹，恢复桡动脉血供，观察吻合口无渗血，搏动明显，可触及震颤。缝合皮肤，无菌敷料包扎，术毕。39.27是指为肾透析，动静脉吻合术，包括建立动静脉瘘，为肾透析造瘘，但39.42是指动静脉分流术的修复术，为肾透析，修复术是指在已经有瘘或血管分流的基础上进行的修整，如血管吻合术吻合方向的改变、或去除原先动静脉分流的同时创建新分流。本次为首次造瘘，因此应分类于39.27

查索引：造瘘术（造口术）-动静脉的39.27

患者原发性血小板增多症，行血小板单采治疗，请问操作怎么编码？

建议编码： 99.74治疗性血小板去除术

解析: 操作摘要 患者确诊原发性血小板增多症，血常规：血小板计数：1184(10^9/L)。需外周血单采血小板降低血小板，与患者及家属沟通后，今日开始采集血小板。应用Spectra分离机进行外周血干细胞采集，安装管路，抗凝剂及生理盐水预充，后连接患者静脉通路进行外周血干细胞采集，过程顺利。

查索引：血小板除去法，治疗性99.74

患者肝癌术后8年，行S4段肿瘤切除术+脾切除术+贲门血管离断术，手术順利，术后恢复可，术后规律复查。1年余前患者偶感腹痛，现为行复查入院。请问主要诊断肝癌术后怎么编码？

建议编码：Z08.0恶性肿瘤手术后的随诊检查

解析：诊疗经过 患者入院后完善常规检查，未见肿瘤复发，请示上级医师准予出院。根据主诊选择原则及结合入院目的，患者入院复查未见复发后未给予其他治疗，因此主诊应编码至属于随诊检查。

查索引：检查-随诊（常规）（后）--恶性肿瘤---手术Z08.0

请问新生儿孕38周，出生体重2150g，住新生儿病房，诊断足月小样儿怎么编码？

建议编码：P05.1足月小样低体重儿

解析：小样儿又称小于胎龄儿或宫内生长迟缓，是指出生体重低于同胎龄儿平均体重第10百分位数，或低于平均体重2个标准差的一组新生儿。有早产、足月和过期小样儿之分。足月小样儿（胎龄≥37周，＜42周）出生体重多低于2500g，在小样儿中最常见。小样儿可能是胎儿宫内生长受限的结果，其中一部分属于生长发育偏小但健康的新生儿，此类婴儿因孕周已足，但出生后能力低下，容易有并发症。

查索引：小样低体重儿（婴儿）P05.1

患者右耳听力下降，无韦氏误听表现。伴右耳耳鸣，高频及低频均有，间断出现。偶有睡眠欠佳后头晕感，自行缓解。我院检查发现右耳传导性听力下降，卡哈切迹，盖莱试验阴性，右侧镫骨肌反射未引出，右耳耳硬化症，右耳传导性聋诊断明确。请问右耳镫骨型耳硬化怎么编码？

建议编码：H80.8耳硬化，其他的

解析: 耳硬化症（otosclerosis）是一种由内耳骨迷路骨质重塑异常所致的，以进行性听力损害为特征的耳部疾病。耳硬化症常见类型有：1.镫骨型耳硬化症 硬化灶累及镫骨底板环韧带的称为镫骨型耳硬化症，这被认为是耳硬化症患者传导性耳聋的原因；2.耳蜗性耳硬化 累及耳蜗骨内膜层的称为耳蜗性耳硬化，可引起感音神经性听力损失或混合型听力损失。耳蜗型耳硬化症属于窗后型耳硬化，通常伴有镫骨底板硬化，而仅出现感音性耳聋而不伴传导性成分的耳蜗型耳硬化症非常罕见，仅占3%。

查索引：耳硬化-特指的NEC H80.8

患者半年余前左颞顶部车祸外伤，自诉血肿、破溃，未予特殊处理，后反复出现红肿破溃，无明显发热、头晕头痛及其他不适，为住院手术治疗收入院，入院后行左侧颞顶部清创术。诊断伤口感染，请问主要诊断和外因编码怎么编码？

建议编码：T79.3创伤后伤口感染，可附加B95-B97，Y85.0 机动车事故的后遗症

解析: 根据患者现病史，患者的伤口感染属于创伤后导致并发症，创伤后导致的早期并发症应归类于T79里，若能明确伤口感染的具体病原体时，可附加B95-B97说明感染的病原体。另外需注意损伤外因编码也应该编码至Y85里，Y85-Y89是指某些情况导致的后遗症或晚期效应，此处不能使用V编码。

查索引：感染-创伤后NEC T79.3; 后遗症（…的）-机动车意外事故Y85.0

患者出生即发现唇腭裂，14年前于某儿童医院行腭裂修复术，术后恢复良好，十余年前患者发现下颌过突，地包天，影响咬合及美观，随生长发育逐渐加重，关节无不适，语言功能不受影响。门诊以唇腭裂继发上颌发育不全入院，入院后行正畸术。请问主诊上颌发育不全怎么编码？

建议编码：K07.0唇腭裂术后颌骨发育不全

解析: 唇腭裂术后患儿在经过初期唇腭裂修复之后, 在早期进行了一定的唇腭裂修复治疗，会达到比较好的效果，但是随着年龄的增大，在发育期由于受到各种因素的影响，可能出现一些颌骨发育畸形,如:上颌骨发育不足、颌骨发育不对称、面中部的发育不足、下颌代偿性前凸、牙齿咬合畸形等各种错合畸形。

查索引：发育不全-上颌K07.0

请问结肠气囊肿症怎么编码？

建议编码：K63.8结肠积气

解析: 结肠肠气囊肿(pneumatosiscystoidsintestinalis，PCI)又称为囊样肠积气，是胃肠道的黏膜下或浆膜下出现气性囊肿，它可累及从食管至直肠的全部或部分胃肠道，但临床主要发病在小肠和结肠，亦可发生于肠系膜、大网膜、肝胃韧带和其他部位。可导致腹胀、腹泻、腹痛等症状，病因不清，比较罕见。

查索引：积气-肠壁囊样K63.8

患者1年前不慎被电刀锯伤右下肢，当日急诊入院行清创术，骨折内固定，肌腱修复，撕脱皮瓣修复，石膏外固定术。外伤后感染引起皮肤坏死，又行清创，万古霉素、骨水泥覆盖术，行植皮治疗。后续换药治疗后好转。因下肢皮肤创面大，瘢痕，以第三次植皮治疗入院。请问主要诊断怎么编码，还可以使用损伤S编码吗？

建议编码：Z42.4下肢瘢痕修复

解析: 根据ICD-10编码规则，损伤或手术愈合后的整形手术或重建术、瘢痕组织修复应被分类至整形手术后的随诊医疗。S编码是指新近损伤应使用S编码，此患者1年前损伤，不应使用S编码。结合入院目的及治疗方案，应分类至Z42.4涉及下肢整形手术的随诊医疗。

查索引：外科手术-再建（损伤愈合或手术后）--下肢Z42.4

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