DRG/DIP结余是否和科室绩效挂钩？这样的医院绩效机制，最能激励医护人员！

公立医院的内部绩效考核与薪酬分配方式，和外部环境的变化密切相关。在DRG/DIP支付方式改革下，医院绩效分配正在发生新的变革。

以往，大部分医院绩效考核的侧重点是以经济效益为主，这跟医院发展需要经济支撑有关系。在财政补助不多、医疗收费相对固定的情况下，单纯以刺激业务量增长的管理导向在短期内可以推动医院快速获得先机，但长远来看会导致可持续发展乏力，后劲不足。

如今，随着DRG支付制度的推进，传统的绩效管理模式已经不可持续，医院战略发展必须考虑DRG应对和成本控制，向精细化管理转变，所以绩效考核管理也需要适时进行升级优化。

良好的公立医院的绩效管理，能切实发挥绩效的激励作用，增强全员服务意识、质量意识、效率意识和成本意识，更好地履行社会责任，促进医院健康发展。

但不合理的、过度的绩效激励，会迫使医生过度考虑经济利益，干扰到正常的临床诊疗，异化医疗服务行为。

面对DRG/DIP改革浪潮，如何调整绩效分配模式，既能保护医务人员初心，又能实现公益性和经济性平衡，支撑医院呈现向好的发展趋势？

公立医院绩效管理制度变迁

破除公立医院逐利机制，是医改的一项重要目标。然而曾经很长时间以来，各地公立医院多采取「收支结余奖」为主的绩效考核分配方法。

这种方式简单、直白、便于计算，体现了成本管理的要求。但其弊端是刺激医院逐利，即以财务的结果代替绩效考核，易导致内部分配出现不公平、不合理现象。

随着医改的深入，医院开始普遍采用RBRVS理念下的绩效管理方式。

在RBRVS理论中，绩效考核的基础是通过劳动价值、执业成本、操作风险共同构成的，该理论的基本原则是优劳优得、多劳多得，并且能够实现向重要岗位和一线岗位的倾斜。这就让工作量科学测算有据可依，且有效保证了绩效结果的公平性。

该模式主要与按项目付费相契合，鼓励「多收多得、多做项目多得」。在此模式下，科室对医院有较高的经济贡献度，才能获得较好的绩效工资收入。这在一定时期内对医院增收起到了重要推动作用，促使医院得到了较快发展。

然而，在DRG/DIP支付方式下，其很难为医院获得长远的发展形成推动力。

随着DRG/DIP支付改革的全面铺开，医院收入按项目开单收费的创收模式，转变为控制成本创收模式。

这时，医院需优化费用结构，通过能力提升，增加医务性收入的占比，控制药品耗材及检验检查；破除创收模式，通过合理安排医疗资源、提高效率，减少医疗成本，从而降低治疗费用。

在此背景下，不少医院又一次进行了绩效改革探索。

然而，现阶段DRG支付方式改革仍然存在不可忽视的问题——绝大多数医院还没有形成一个符合DRG收费改革导向的比较完善的绩效分配方案，需要持续不断地改良。如何在保护医务人员积极性的基础上实现医保控费要求，仍是广大公立医院需要面对的课题。

怎样的绩效管理模式最合理？

DRG/DIP的结余，是否应该和科室绩效挂钩？是公立医院在医保支付方式改革中面临的一个棘手问题。

「医务人员薪酬不与科室业务收入挂钩」，是卫生主管部门近年来多次重申的原则。因为医疗行为一旦与经济利益直接挂钩，必然导致医疗行为的变形。

然而，据某科技公司一位咨询师透露，她所在的团队对浙江、江苏、湖北等地共173家医院进行了调研，约42.8%的医院选择了将DRG/DIP结余与绩效挂钩。

另一位来自第三方咨询公司的咨询师也发现，越是体量小、收支盈余低的小型医院，越倾向于将院内绩效与收支结余直接挂钩。

可见，不少医疗机构在绩效管理中存在认知误区：对DRG/DIP给医院运营体系带来的冲击反应强烈，却对该制度对医疗服务质量、医疗资源利用等方面的重要作用认识不足。

事实上，DRG/DIP支付下，公立医院绩效分配方式需要逐步脱离以项目付费为基础的RBRVS模式，同时需要和「国考」考核指标要求紧密配合，推动多元化绩效考核机制的形成。

比如在广东医科大学附属医院，其分配绩效这块「蛋糕」的规则是——30%的考核指标基于RBRVS，即主要考核工作量；30%基于DIP结余；剩下的40%，是绩效规则中比重最大，也最受管理者重视的，叫KPI指标考核，这些指标的制定多基于「国考」指标，以及医院的整体发展导向。

「华西RBRVS模式」

优势在哪儿？

美国梅奥诊所和台湾长庚医院之所以能够在行业内成为标榜，保持良好的业绩和医疗效果，与两所医院成功的绩效管理模式是分不开的。管理学上将梅奥诊所与长庚医院两所医院的绩效管理模式，总结为「梅奥模式」与「长庚模式」以此作为医院人力资源管理与开发的典型案例。

梅奥诊所基于平衡计分卡（BSC）并且融合了关键绩效指标（KPI）考核的方法对医院的绩效进行管理，而长庚医院采用的是关键绩效指标考核体系。

KPI考评法可以十分明确地体现医院的发展战略，但是如果考核指标设计不合理，将很大程度上影响绩效管理的效果。

BSC考评法是从财务、客户、内部运营、学习与成长四个维度出发，将组织目标通过四个维度体现出来，可以推动医院的全面发展，但同时也需要耗费大量的成本进行操作。

在国内，四川大学华西医院自2007年起，就取消了院科两级收支结余的模式，同时也没有一味照搬美国或台湾的RBRVS体系，而是在借鉴中创新与发展，形成了极具战略导向性的「华西RBRVS模式」，该模式在项目激励的项目范围、考核方式和技术细节，均与美国或台湾的模式有较大的区别。

绩效改革的目的，是让医生回归纯粹。应该鼓励医务人员把医疗作为事业追求，而不是把追求绩效奖金作为工作目标。

「华西的绩效模式，充分融合了主诊医师负责制体系，实现了‘机会供给’或‘资源供给’的公平性，是绩效管理模式中的核心驱动力。」四川大学华西医院管理研究所管理咨询部主任王晓冬告诉健康界。

王晓冬表示，华西医院的绩效管理模式，同时充分考虑了医院各类员工职业发展的愿景，为不同职系的员工创造了公平、清晰的职业发展规划蓝图与支持体系，充分融合了公立医院高质量发展、公立医院绩效考核体系及DRG/DIP支付制度改革的要求。

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据王晓冬介绍，四川大学华西医院管理研究所管理咨询部是四川大学华西医院管理研究所旗下以医院管理咨询项目输出形式开展对外服务的一个团队，先后开展了主诊医师负责制体系建设、医院绩效方案设计及落地导入、医院运营管理体系建设、医院战略规划、医院及学科评价等方面的工作。（见本期二条《华西医管所闭门沙龙会议，正式启动报名！》）

在内外部环境变革的背景下，公立医院绩效分配方式规则的调整，应当是进行时！

作者｜刘文阳      

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