异地就医结算新挑战

随着我国经济社会的持续发展，人口大规模 流动渐成常态，异地就医结算也逐渐成为社会关心关注的热点问题。党中央、国务院在初步完成不同人群的医保制度安排之后不久，就开始着手部署参保群众异地就医费用结算问题。

2009年3月17日，党中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“以城乡流 动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”。从此，我国开始了建立健全并不断完善的异地就医结算政策。

在异地就医结算的诸多困难中，以跨省为最。而且，2016年之前，基本医保又一直处于城乡分治的状态——城镇医保主要由人社部门负责，针对农村居民的“新农合”主要由卫计部门负责。

为了啃下“跨省异地就医医疗费用结算”这块硬骨头，两大部门自2009年开始，率先“以异地安置退休人员和异地住院费用为重点”，各自分别作出安排和部署。2018年以后，国家医保局成立之后，持续推进这一工作。

不过，由于经济社会持续发展，人民群众对异地就医结算工作，无论是在结算范围，还是对服务质量和服务效率都有了更多更新的要求。医保部门需要持续及时顺应民意，不断改进并提升异地就医结算服务工作。

异地结算不断演进

2018年5月，国家医保局挂牌成立，开始履行覆盖全民、统筹城乡的医疗保障工作职责，跨省异地就医结算进入新的探索阶段。

在2018年的机构改革调整期，国家医保局提 出总体要求，“工作不断、队伍不散、思想不乱、力度不减”，做好跨省异地就医住院费用直接结算工作。尤其是扩大定点医疗机构覆盖范围、加快实现外出农民工和外来就业创业人员全覆盖、精简备案及转诊手续等8项具体工作，国家医保局更是重点突出强调。

截至2018年底，全国跨省异地就医定点医疗机构1.5万家，跨省住院患者超过500人次的定点医疗机构全部接入异地就医结算平台，县级行政区基本实现全覆盖。2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。

经过持续探索，异地住院直接结算制度，逐渐理顺。与此同时，国家医保局开始着手谋划门诊费用的跨省直接结算工作。

2018年9月，门诊费用跨省直接结算试点，率先在长三角地区的上海、江苏、浙江、安徽等省市启动。西南片区五省区、京津冀地区跟进，在2019年12月先后启动异地门诊直接结算试点。

随着试点经验的不断积累，特别是全国统一的医保信息平台在各地陆续上线运行，全面实施门诊跨省直接结算的条件更加成熟，国家医保局在2021年4月对此进行了全面部署。

随后，为切实解决备受社会关注的门诊慢特病医疗费用跨省直接结算问题，2021年9月7日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发的《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》明确要求，“2021年底前，每个省份至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算”。

至此，住院、普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算工作，已经全面开展。国家医保局在2022年6月进一步提出，“2025年底前，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量翻一番，群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围，异地就医备案规范便捷，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办”。

过去5年，医保部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，聚焦社会关心的异地就医报销不方便难题，持续完善异地就医结算工作。根据国家医疗保障局局长胡静林2023年5月在国新办透露的最新数据显示，目前全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年增加了7倍。住院费用跨省直接结算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累计惠及2038.76万人次。全国普通门诊费用跨省联网定点医药机构38.21万家，累计惠及6959.91万人次。同时，门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展，全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到2.46万家，累计惠及73.02万人次。

新时代的持续探索

异地就医结算工作的广泛开展在给参保群众带来便利的同时，也使得医保管理服务的链条拉长，管理环节增多，监管难度增大。

而且，随着异地就医人数的不断增加，异地就医过程中的违法违规违约现象将会呈现不断增长态势，医保基金监管将面临新的挑战。

下一阶段，异地就医结算工作，一方面要持续完善跨省异地就医结算制度，不断提高异地就医结算质量，着力提升人民群众异地就医的结算服务体验。另一方面则是应对新挑战，强化异地就医基金监管，提升基金使用效率。对于后一方面的工作，笔者认为需要从四个方面来持续完善。

一是完善区域间异地就医协同联查合作机制。重点是“落实就医地和参保地监管责任”，建立定点医疗机构两地参保人就医信息共享机制，加强区域合作，建立就医地与参保地跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。

二是建立异地就医基金监管激励约束机制。一方面，积极探索建立基金监管综合评价制度，将异地就医监管情况纳入综合评价制度中，将就医地医保部门履行异地就医监管职责情况纳入对各地医保部门的绩效考评指标，并将考核结果作为相关资金分配的重要参考。另一方面，认真落实“医保发〔2022〕22号”文件规定，将“跨省异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理”。

另外，笔者还认为，可参照人社部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）中“建立异地就医协作机制的地区，相关协作服务费标准由协作双方协商确定，所需经费列入同级财政预算”的规定，建立激励机制，按照就医地为参保地追回医保基金数额的一定比例，对就医地医保部门给予财政补助。

三是将异地就医费用一并纳入就医地DRG/DIP医保支付方式之中，并实行统一的基金预算管理。随着DRG/DIP医保支付方式改革在全国范围内广泛开展，提高异地就医医保基金的使用效率，一个可能的办法是，参照人社部、财政部2016年《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》中“探索实行与就医地付费方式改革相一致的异地就医费用结算办法”的规定，将异地就医费用一并纳入就医地DRG/DIP医保支付方式之中，并实行统一的基金预算管理。这样的话，异地就医的基金监管工作，就变成就医地医保部门的“分内事”，从机制设计上激发起就医地医保部门履行异地就医监管职责的积极性和主动性。

四是加强智能监管。加快全国统一的医保智能审核和监控知识库、规则库建设；推广视频监控、生物特征识别、大数据挖掘分析等新技术应用，实现医保智能监管信息系统自动筛查发现违法违规、欺诈骗保等行为，努力实现医保基金使用的全程智能监控；探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，对异地就医基金实行有效监管。

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