质量月专题评论丨“登高”看隐患，“落地”谈尽责

事件回顾：

2023年9月17日13点58分到16点40分，台州恩泽医疗中心（集团）下属所有院区HIS、电子病历等系统突然全部瘫痪。

事件发生后，各家医院立即启动信息系统故障的应急处理预案，信息中心和软件公司相关人员开展排查工作，最终确定为台州医院东院区信息中心机房空调外机散热片积灰导致空调故障，机房温度升高最终服务器自动停机。相关人员立即清理空调外机散热片积灰，重新启动空调，机房内采用降温、通风等措施降低室内温度，约112分后收费、医嘱系统逐步恢复，162分钟后各主要系统基本恢复正常。

由于运营服务停顿，给医院服务带来了极大的影响，门诊、住院等业务全面停止，引发20起患者投诉事件，涉及17人，主要投诉内容都是看不了病、不能付费、等待太久等。

经过事件调查，停机事故始末得以还原：9月11日，信息中心机房管理人员潘某某在巡检中发现机房空调机器系统显示屏显示“高压告警”，于是电话联系中控公司，公司人员于9月13日回复，高压告警原因是空调外机积灰，2月前厂家就曾提出需要进行外机散热片灰尘清理，需要抓紧清洗。于是潘某某电话联系医学工程服务部611212维修电话，提出清洗空调外机的请求，医学工程服务部因该空调不在其管辖范围未回复信息中心的需求。

9月17日上午，网络安全组长张某某等6人均收到机房空调报警信息，咨询公司，回复外机积灰问题，但未有进一步动作进行问题排查。

17日中午11:49、11:59机房内两台空调相继停机（机房空调两用两备配置）；13:46、13:53另外两台空调也相继停机。环境监控系统未能成功发送出温度告警信息，高温后机房内服务器等设备陆续自动停机保护，最终导致服务器的全线停机。

经过调查，此次停机事件确定为责任人责任意识不足、履职不力所造成的人为事件，“微小灰尘让数家医院瘫痪”的教训引起了恩泽医疗上下的广泛讨论，由质量改进部牵头，各个科室在对照反思之外，也对工作中的制度缺陷与潜在隐患进行了排查。

“千里之堤溃于蚁穴，精密系统败于微尘。”不管是古时谚语还是服务器停机事件，忽视微小职责履行而酿成大祸的案例已经屡见不鲜。此次停机事件，凸显了相关人员对于空调积灰停机的巨大风险重视不够，对于预警信息和管理规章执行不力，对于隐患事件的处理只询问不闭环，以及后续应急替代方案的实操演练不足。作为一家以重视质量管理创新而享誉业内的医院，出现如此“低级失误”，其实已经给每一个恩泽人敲响了警钟。

恩泽医疗于国内率先开启不良事件报告系统的探索，其中不良事件等级分类的“入门”级别就是“隐患事件”。恩泽一直重视和鼓励发现隐患，努力建立健全隐患的侦测监控机制，旨在在不良结果发生之前进行系统性防范，解除隐患威胁。为保障信息系统软硬件正常运行，医院设有专门的机房管理制度，同时设有专人管理，还有网络安全组、信息分管领导等多级监督指导，看似较为周密的“防线”却被一项明确提示预警的“明患”轻易突破，原因值得思考。“瑞士奶酪模型”里，危险需同时贯穿环境、不安全监督、不安全行为前兆、不安全行为四层“奶酪孔洞”才能酿成事故。这起事件中除了客观环境，危险正是穿透了空调厂家和中控公司的多次提示、停机当天环境监控系统的警报以及空调和服务器已然开始陆续停机时的补救机会，是相关责任人的视而不见、见而不改，让四个昭然于世的“孔洞”人为对齐，一击而穿。

隐患演变成事故，各个环节出现的问题性质也不尽相同：不“知”隐患，是监督预警系统出了问题；不“报”隐患，是沟通机制出了问题；不“为”隐患，则是落实责任的工作态度出了问题。

不管身处何种岗位，都难免会产生面对职责联通交叉时想要推诿塞责的“逃避心理”、面对工作阻力上报上级后就不作为的“甩手心理”以及工作要求不急迫就尽量延后安排的“拖延心理”，遇事时会用“我不做总有人做，我做不了领导会安排，现在不做迟早会做”此类的说法来给自己开脱。这些心理本质上源自人性深处的自私与惰性，需要我们通过工作纪律、职业道德、组织文化等来纠正克服，而纠正的核心就是培养责任意识，强调担当作为，重视工作闭环，是把上述开脱理由变成“同事协助我做，领导指导我做，有条件尽早做”的积极能量以及最终的圆满结果。

随着技术进步，医院系统信息化、自动化、智能化水平不断提高，在给精细管理带来便利的同时，也一定程度助长了作为管理主体的“人”对其的依赖和惰性。但我们无法忽视的是，项目的落地、问题的解决，最终所靠的还是“人”的行动。“人”在系统中既是高屋建瓴的设计者、谨慎周密的管理者、客观严格的监督者，更是踏实落地的践行者、排忧解难的改革者；人的前瞻思维是系统进化的方向，人的主观能动性是系统运行的动力，人的沟通能力和团队精神是系统的润滑剂。医院的系统是为了服务患者、为了医护这些“人”而设计而存在，但“人”也是系统运行的核心所在，知晓自身在系统中的重要性，才能更好地培植守土有责的态度。

对待隐患时，这样的态度更加重要。可能直观感受上防范于未然相比在问题发生后力挽狂澜少了些许成就感，但实际上成功的预防所带来的收益远高于各种手段的补救，而预防的最终落脚点，在于减少甚至根除隐患的行动，在于“为”。“为”包括直接动手的整改；包括根据隐患问题修正优化制度或体系的不足；包括新建立一套对应的抑制隐患的机制以及不能根除隐患时制定隐患发生的替代应急方案，这就需要跳脱出“就事论事”的当下，呼唤一种将思维向前与向后延展的“全局意识”，思考结构链条的细枝末节，逻辑链条的前因后果和时间链条的过去未来。在通报停机事件情况调查与处理结果的中层干部会议上，中心（集团）党工委书记徐颖鹤提示在关注事件原因之外，还要关注停机后各院区应急预案的执行情况，应急预案运行后在替代原系统的过程中，有哪些遗漏的重要功能哪些预想但没有实现的措施，遇到哪些“堵点”、“难点”，哪些是缺少演练而“想当然”所做的布置。在奶酪模型的各个层级被危险突破时的，甚至最后一层“不安全行为”发生时，都有相应有效的应对方法，这才是应对隐患时更为理性与负责任的“为”。

医院运行系统复杂，环环相扣，不管是临床诊疗还是行政后勤支持，事关患者生命健康安全之处不容许丝毫疏忽懈怠。此种观念是恩泽文化基因的重要组成部分，也在恩泽医疗2023年度工作关键词中的“尽责”一词中得以集中体现。尽责之于个人，是每一项职责不少，每一件工作不落；之于整个系统，是每一个岗位不少，每一个环节不落。看似微小的工作落地、岗位履职，都是庞大系统正常运行不可或缺的部分，任何微小的“失误”或“不负责任”都可能像此次空调外机的灰尘一样导致严重后果。意识到责任、承担起责任、履行好责任，吸取停机事件的教训和启示，把尽责的要求贯彻到包括预防和消除隐患在内的各项工作细节之中，同时利用好恩泽医疗在质量安全管理实践与创新中的经验，用更全面更具前瞻性的视角观察我们的工作，才能不负台州百姓，不负众多信任恩泽的患者所给予的期望。

供稿 | 一帆

编辑 |小南

责编 |李沂航

审核 |罗琳娜

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