宣医新闻|精准麻醉为高风险手术护航

精准麻醉

为高风险手术护航

术前多学科评估

术中精准麻醉

打破高危患者的高风险手术禁区

随着我国逐步进入老龄化社会，合并多种疾病且需要进行手术的老年患者日益增多。术前合并的疾病越多，患者的手术风险越高。当高风险手术遇到高危患者时，围术期的风险则成倍增加。麻醉医生作为帮助患者规避手术风险的主要医务人员，可通过术前多学科评估及术中精准麻醉，帮助高危患者安全度过高风险手术，打破高危患者的高风险手术禁区。

前不久，科室接诊了一名68岁的患者，他在19年前因“肾透明细胞癌”进行了右肾全切手术，术后相继发现胸膜、肋骨、胰腺、肺部转移瘤，继续手术、化疗、放疗……患者4年前又确诊冠心病，10个月前因急性心肌梗死接受了冠状动脉支架植入术。9个月前，患者突然出现双下肢无力并疼痛难忍，随后相继出现大小便失禁，确诊为肿瘤椎体转移瘤。为提高生活质量，须进行椎体转移瘤的手术治疗。   尽管手术风险非常高，但考虑到患者的难处，以及我院在治疗老年疾病方面积累了较多经验，接诊医生将其收入神经外科脊柱组。        

救治面临巨大风险

入院后麻醉医师初步评估认为，患者在术中将会面临多种风险。

首先，脊柱转移瘤血供丰富，术中容易发生大出血，如果麻醉医师的治疗赶不上出血速度，患者极易发生失血性休克、凝血功能障碍等。并且，术中患者处于俯卧位，增加了心肺复苏的难度。

其次，患者合并多种疾病，仅入院诊断就多达30多项，其中使麻醉风险显著增加的疾病主要集中在心脏、肺、下肢静脉和消化道。

心脏方面，患者心肌梗死及右冠状动脉支架植入术后不到1年，按照国内外指南和专家共识，冠脉支架植入后需要使用双重抗血小板药物满1年，而做手术需要停用这类药物，这增加了术中发生血栓及再发心梗的风险。患者左冠状动脉的前降支还有75%的中重度狭窄，这提示患者前降支供血的心肌处于缺血缺氧的边缘，一旦术中血红蛋白低于10克/分升，则心肌梗死、心力衰竭甚至循环崩溃随时可能发生，而一台可能大出血的手术无疑增加了麻醉医师维持心肌供血供氧的难度。

从肺部情况看，患者肺部有陈旧病变，并且由于长时间卧床，还合并有肺部感染，这使得术中术后发生肺部感染加重、气道痉挛，甚至呼吸衰竭的风险显著增加。

患者的下肢静脉中有不少血栓，若发生血栓脱落可导致肺栓塞，对患者的打击会是致命性的。

患者还有十二指肠溃疡，曾有溃疡出血病史。手术、麻醉以及输血等各种医疗措施对患者身体的巨大打击，都使得患者有可能发生应激性的十二指肠溃疡大出血。

多学科联手进行评估

如何让患者能够经受住重重风险，平稳度过手术期，成为麻醉医师面临的巨大挑战。在我们的建议下，外科团队于术前一天通过医院医务处组织，进行了包括麻醉科、神经外科、心脏科、呼吸科、血管外科、营养科、泌尿外科等多个相关科室的多学科联合会诊，逐一讨论了患者所有合并疾病的治疗现状，充分评估麻醉和手术的风险。

各科专家通过讨论一致认为，虽然手术危险重重，但短期内这些风险无法通过治疗获得减轻，而如果术中麻醉医生能够顺利规避以上风险，患者的身体状况将在术后得到明显改善。因此，专家们共同做出了进行手术治疗的建议。

此时，如何让患者顺利规避以上风险，安全度过围术期，成为麻醉医师要面临的首个考验。为此，麻醉科派出了主要负责神经外科临床麻醉的医疗组长担任主麻。术前一天晚上，医疗组长与主管神经外科麻醉工作的临床副主任详细讨论了每一项麻醉风险及应对措施，根据国内外最新的麻醉理念拟定了麻醉预案。

手术治疗险象环生

手术如期进行。虽然术前预料到可能会大出血，但没想到出血来得如此凶猛。手术刚开始1小时，患者出血量已达1300毫升，收缩压一度降至60毫米汞柱，血红蛋白低至8.5克/分升。

主管神经外科麻醉工作的临床副主任迅速召集相关医生护士，调集了药物及仪器资源，启动紧急取血输血流程，以满足手术需求。患者的各项生理指标被麻醉医师严密监测并小心维护着。与此同时，手术台上的主刀医生与手术台下的主麻医生就手术进展及患者的身体状态保持着密切沟通与协作。如果患者的生理指标严重偏离正常范围，则主刀医生先暂停手术，待主麻医生将指标纠正后再继续手术。手术——指标严重偏离——暂停手术——纠正指标——继续手术，在这样小心翼翼地循环了4小时后，手术终于顺利结束。

术中共出血约3600毫升，相当于患者体内所有血量，主麻医生通过各种治疗措施，将患者的重要生理指标在4个多小时的手术时间内基本维持于正常范围。手术结束不到10分钟，患者顺利醒来，呼吸功能也恢复正常，气管导管顺利拔除。出手术室时，患者神志清楚，呼吸正常，凝血功能正常，心电图结果与术前一致。

至此，在麻醉医师、手术室护士及神经外科医师的通力合作下，悬在患者头顶的多把“利剑”终于被麻醉手术团队一一挡了回去。术后患者下肢疼痛基本缓解，感觉恢复，大小便失禁也明显改善，整个围手术期未发生心、脑、肺的严重并发症。术后1周患者顺利出院，继续进行康复治疗。

原文刊登于2023年11月01日《健康报》