液体治疗中如何合理应用血管活性药物？

围术期循环管理是围术期患者治疗的重要组成部分，目的在于维持内环境稳定、保障组织器官灌注、细胞能量代谢平衡等，是维持患者生命体征平稳的重要环节。首先要维持适当的有效循环容量，并给于恰当的辅助治疗措施（保暖、增加吸入氧浓度、下肢抬高、输血、酸碱平衡、血管活性药物、增强心功能、内分泌支持等），以维持一定的理想血压水平，才能保证重要脏器的有效灌注、以及组织细胞能量和氧供给。造成麻醉期间循环系统功能不稳定的原因很多，如患者基础状况、麻醉药物及操作、围术期急性大失血、内环境或内分泌状态急剧变化等。对于围术期患者，既应避免各种原因导致组织灌注不足和器官功能损害，也应避免容量过多导致组织水肿。

1.液体治疗与血管活性药物的合理应用    

1.1 维持有效循环容量

在麻醉和手术期间控制出血、创伤手术的同时，绝大部分患者需要静脉输液以维持循环血容量，输入液体的种类按相对分子质量分为两大类，即晶体液与胶体液。晶体液较为常用的是0.9％氯化钠溶液、5％葡萄糖溶液、乳酸林格液、醋酸林格液、高渗氯化钠溶液等，胶体液的种类则不断更新，白蛋白溶液、羟乙基淀粉溶液、聚明胶肽、琥珀酰明胶及右旋糖酐等，在临床中也有应用。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差、血管内维持时间短，大量输注可导致组织间隙水肿和肺水肿等副反应。人工胶体扩容效能强、维持时间长、减轻组织水肿、但有过敏、干扰凝血、肾损害等副反应。白蛋白是天然胶体，具备安全优势，但存在价格、来源短缺、血源性疾病传播等缺点。

围术期液体治疗在液体量的选择上先后出现了以“应激反应”理论为基础的“限制性补液策略”、以“第三间隙”学说为基础的“开放性补液策略”，以及目前较常用的目标导向液体治疗策略。开放性补液理念长期占据主导地位，今年随着加速康复外科理念的发展，限制性补液方案也越来越受到重视，有研究发现后者可明显缩短住院时间和胃肠功能恢复时间，降低术后并发症的发生率，在临床实践中往往难以界定，目标导向更有助于对围术期液体治疗方案的确定。应根据不同目的、疾病种类、功能性血流动力学状态、围术期的不同阶段等多方面因素，个体化的选择液体种类与治疗方案：如无明显低血容量，仅需补充细胞外液或功能性细胞外液时，建议以与丢失的体液成分相近的晶体液补充生理需要量；如存在血容量不足时，建议补充晶体液的同时，适量输注胶体液；如需要大量液体复苏的危重病人，尤其是合并急性肺损伤时，建议选择白蛋白实施目标导向限制型液体治疗。理想的围术期液体治疗应在有效、快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质性水肿、无肝肾功能损害、不影响凝血功能、不过敏、无体内蓄积等。

1.2 围术期失血量和成分输血

围术期手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。麻醉期间应监测失血量（定时观察手术野并与手术医生进行交流，以评价是否存在大量的微血管渗血；采用标准方法对失血进行量化，如吸引器和纱布计量；精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计等）、重要脏器是否存在灌注或氧供不足（可采用的监测系统包括血气分析、血压、心率、中心静脉压、脉搏血氧饱和度、尿量、心电图以及超声心动图、心输出量／心脏指数、每搏变异度、混合静脉血氧饱和度、血乳酸、pHi等）、血红蛋白量或红细胞压积、凝血功能（包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图、纤维蛋白原水平等）等指标评估循环状态，以指导围术期输血（包括自体／异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等），成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分。成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。

1.3 调整基础生理状态

围术期大量输血输液时，还要注意维持酸碱、电解质、血糖及体温的平衡稳定。急性大量体液丢失后，由于心排出血量减少，周围血管收缩，血压下降，导致组织灌注减少，促使细胞发生无氧代谢，表现为血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。因此，在抢救过程中随时做血气分析检查，及时纠正重度代谢性酸中毒（pH＜7.2）、维持Na+、K+、Ca2+平衡。

患者合并循环系统本身病变，是导致围麻醉期循环不稳定的最主要原因。不论是心脏病变（如先天性心脏病、风湿性心脏病、冠状动脉疾病、心功能不全等），或者是外周血管病变（如主动脉瘤，动脉炎，脉管炎、白塞病等），抑或混合型病变，均使麻醉风险大为增加，麻醉期间更容易出现循环波动和组织灌注障碍，管理难度增加。

慢性中枢神经系统功能病变或损伤，可因机体整体功能下降，部分肢体及自主神经功能失调，而导致循环系统对麻醉和手术的耐受性降低，围麻醉期容易出现循环功能不稳定。急性中枢神经系统病变或损伤，可因颅内压急剧升高或直接压迫生命中枢，而对循环、呼吸产生明显影响，麻醉期很容易出现严重低血压甚至心搏骤停。

全麻后采用不恰当的机械通气时导致胸内压升高，静脉回流减少，也可以导致循环不稳定。另外，并发重要系统脏器病变，如COPD、ARDS、甲状腺功能低下或亢进、肾上腺病变、肝肾功能障碍、糖尿病等，也对围麻醉期的管理有特定的要求。

1.4 血管活性药物的应用

在适度补充血容量和纠正酸中毒（动脉血气＞7.2）后，如果循环血压仍不足以纠正组织灌注，可应用血管活性药物辅助治疗。

血管活性药主要有两种类型：血管收缩药和血管扩张药，是临床上常用的输注药物，能够通过对血管舒张和收缩状态进行调节而促进血管功能改善，并进一步促使微循环血流灌注改善，对于抢救重症患者具有至关重要的作用。血管收缩药主要包括a1肾上腺素能受体激动剂、血管加压素等，收缩皮肤、黏膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。血管扩张药包括a1肾上腺素能受体阻滞药、M-胆碱能受体阻滞药及其他直接作用于血管的血管扩张药，能解除血管痉挛，使微循环灌注增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。

围术期循环管理重在维持足够的器官灌注，最重要的是维持足够脏器灌注压。麻醉过程中在心输出量已达到最优化的前提下，为保证足够脏器灌注压，应及时使用血管收缩药。首选药物是以α1肾上腺素能受体激动剂为主，如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素，有时也可联合应用以α1受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用的

α1受体阻滞剂，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，例如山莨菪碱、多巴胺等。或者去甲肾腺素与多巴胺（或多巴酚丁胺）的联合应用。当联用上述两药仍不见效时，可考虑加用小剂量垂体后叶素（加压素），对于脓毒性休克者可达到提高平均动脉压的效果。使用α1激动剂前必须充分评估有效循环血量，尽量配合目标导向容量治疗达到合适容量状态。当使用超过推荐剂量的α1激动剂仍不能达到目标血压时，应当积极寻找循环障碍原因，对于左心或右心后负荷升高后，可能会引起严重后果的循环障碍患者，避免单独过度使用α1激动剂带来的危害。

选用血管扩张药物的指征是病人面色苍灰，皮肤呈花斑及眼底动脉痉挛者，以莨菪碱类或α1受体阻滞剂较为常用。首选副作用较小的山莨菪碱，因其有抗交感胺，并对抗许多细胞因子和体液因子对微循环的影响，从而解除微血管痉挛，增加组织血供、减少微血栓形成；此外，尚有稳定神经细胞膜、减少微循环渗漏、解除支气管痉挛、减少支气管分泌等作用，而极少引起中枢兴奋。山莨菪碱的每次剂量为0.3～0.5mg／kg，重症患儿可增至1～2mg／kg，静脉注射，每10～20分钟1次。如无山莨菪碱，也可用阿托品代替（剂量每次0.03～0.05mg／kg），一般经数次注射后，如面色红润、微循环改善、尿量增多、血压回升，即可延长给药时间，减少剂量并逐渐停用。如应用山莨菪碱或阿托品5～10次无效，也可改用异丙肾上腺素、间羟胺与多巴胺联合或苄胺唑啉与去甲肾上腺素联合。

如果皮肤花斑持续存在并扩大，或见皮肤黏膜淤点、淤斑或大片出血点迅速大量增加时，应考虑到弥漫性血管内凝血的存在。此时应采取措施，防止毛细血管内凝血及血栓形成，保持毛细血管内血流畅通和控制纤维蛋白溶解出血，对防止休克恶化、防止脑出血、挽救患者生命可起到重要作用。肝素能对凝血机制的各个环节都有抑制作用，能抑制血浆中凝血活素的活性，阻止凝血酶原转变为凝血酶，还能抑制纤维蛋白原变为纤维蛋白，从而防止毛细血管内凝血和血栓形成。6-氨基己酸主要对纤维蛋白溶解的组织活化有很强的抑制作用，使纤维蛋白溶酶原不致被激活为纤维蛋白溶酶，有抑制纤维蛋白溶解、控制出血的作用。

2.常见血管活性药物的适用证及不良反应    

2.1 常用的血管收缩药

2.1.1 多巴胺

作用机制：①兴奋β1-受体：加强心肌收缩力，增加心输出量，大剂量使心率增快；②兴奋α受体：多巴胺受体对收缩压和脉压差影响大，对舒张压无明显影响；③兴奋多巴胺受体：舒张肾血管使肾血流量增加，使肾小球滤过率降低，大剂量时可使肾血管明显收缩。

适应证：①抗休克，伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量不足的休克患者疗效较好；②与利尿剂合用治疗急性肾功能衰竭；③用于急性心功能不全。

不良反应：①恶心、呕吐；②大剂量或静滴过快可出现心律失常，心动过速；③与碳酸氢钠配伍禁忌；需避光保存；④外渗可致局部组织坏死；⑤快速型心律失常嗜铬细胞瘤禁用；⑥使用前首先补足血容量和纠酸。

2.1.2 肾上腺素

作用机制：①兴奋β1-受体：加快心率，增强心肌收缩力，增加心输出量；②兴奋β2-受体：可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；③兴奋α-受体，可使皮肤、黏膜血管及内脏小血管收缩，肾脏血流减少。

适应证：①心脏停搏，②过敏反应-过敏性休克，③解除支气管哮喘，④与局麻药配伍，⑤局部止血。

不良反应：①心悸、烦躁、头痛、血压升高；②心律失常；③禁用于高血压，器质性心脏病，糖尿病和甲状腺功能亢进等；④对于有自主心律和可触及脉搏的病人禁忌静脉给药。

2.1.3 去甲肾上腺素

作用机制：①强烈的α-受体兴奋作用：除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用；②兴奋β1-受体：加快心率；加强心肌收缩力，增加心输出量。

适应证：①抗休克，感染性休克首选用药；②局部止血。

不良反应：①药物外渗可导致局部组织缺血坏死，一旦外渗立即用酚妥拉明局部封闭；②急性肾功能衰竭使用时保持尿量＞30ml／h；③高血压，器质性心脏病，动脉硬化患者禁用；④因该药可致心肌坏死出血，收缩肾血管损害肾功能，一般不用于心肺复苏。

2.1.4 异丙肾上腺素

作用机制：①选择性兴奋β1-受体：加快心率及传导速度；对窦房结有显著兴奋作用；②β2-受体兴奋剂：舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛。

适应证：①房室传导阻滞；②心脏停搏：多用于自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰弱而致的心脏停搏；③支气管哮喘：舌下或喷雾给药。

不良反应：①头晕、心悸；②用药过程中应注意控制心率；③心律失常；④禁用于冠心病，心肌炎和甲状腺功能亢进症等。

2.2 常用的血管舒张药

2.2.1 硝普钠

作用机制：能使血管内皮细胞释放NO及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，扩张血管。

适应证：①高血压急症；②外科麻醉期间进行控制性降压；③急性左心衰，急性肺水肿；④难治性心力衰竭：硝普钠与多巴酚丁胺联合治疗；⑤急性二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、室间隔穿孔：血流前向阻力降低，反流量及左向右分流量减少，缓解病情，为手术前准备。

不良反应：①血压下降过快过剧，严重时可引起冠状动脉或脑血管灌注减低，应用时必须连续监测血压；②硫氰酸盐中毒或逾量等；③氰化物中毒或超极量时，同时输入维生素B12有防治作用；④肾功能不全及老年患者因药物排泄能力下降，用量宜酌减，并监测血浆中氰化物和硫氰酸盐；⑤对光敏感，溶液稳定性较差，新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸或铝箔包裹避光，为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去；溶液的保存与应用不应超过24小时，也不宜加入其他药品。

2.2.2 硝酸甘油

作用机制：①松弛平滑肌，特别对血管平滑肌的作用最明显：降低回心血量和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量；②扩张冠状动脉：增加缺血区血液灌注，保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。

适应证：①防治心绞痛、心力衰竭；②静脉用药可用于急性心肌梗死合并心衰；③用于高血压危象及难治高血压。

不良反应：①搏动性头痛、头晕、体位性低血压，面部皮肤发红；②长期应用可产生耐药性，宜间歇给药；③使用时注意观察患者的血压。

2.2.3 酚妥拉明

作用机制：①本品为α肾上腺素受体阻滞药，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力；②拮抗儿茶酚胺效应，用于诊治嗜铬细胞瘤，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚小；③能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量增加。

适应证：①用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤；②治疗左心室衰竭；③治疗

去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。

不良反应：①较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等；晕厥和乏力较少见；突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见；②严重动脉硬化及肾功能不全者，低血压、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者。

3.血管活性药的注意事项    

要避免上述不良反应的发生就要了解常见血管活性药的种类，药物特点，起效时间，注意事项及配伍禁忌，正确评估药物的风险，熟练掌握药物的标配方法，输入速度以及微量泵的使用方法。

3.1 专用静脉通道，升、降压药分开通道，明确标识药物名称、剂量、时间，精确输注措施，保证血管活性药物均匀输注，避免与速度要求快速的液体同一通道输液；要严格控制输注的速度，微量泵优于静脉点滴法，在微泵“输注完毕”之前须准备好药物，更换时要关闭三通，之后再打开三通；

3.2 建议经中心静脉给药：因其自身特殊的理化性质，在剂量上微小的变化都可能会给血压和心率造成巨大的变化，而且这类药物对血管的刺激比较大，容易发生静脉炎，给患者造成痛苦，所以临床上建议经中心静脉、使用微量泵持续泵入；

3.3 预防药物外渗：原则上多巴胺和去甲肾上腺素等禁止从外周输注，高危药物要严格标识，观察穿刺皮肤情况，及早发现外渗，及时采取硫酸镁外敷、酚妥拉明5～10mg加0.9％NS 10～15ml局部封闭等处理措施。

3.4 无论何种类型休克首先必须补足血容量，否则会加剧血压下降，甚至加重休克；除非患者血压极低，难以短时间内迅速补充血容量，可先使用血管收缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血；

3.5 监测血压、心率、器官脏器的灌注、四肢末梢的血运和颜色等生命体征及药物的反应，以术中监测血气分析及CVP、SVV、ScvO2、CO、血栓弹力图等指标作为目标导向及时调整复苏方案，待循环稳定后缓慢或逐减药物输注，不要骤然停药；

3.6 必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下(pH<7.2)均不能发挥应有作用；但要注意碳酸氢钠与其有配伍禁忌；有些特殊的药物配制好之后是有只有较短的有效使用时间，要注意及时更换；

3.7 使用升压药时，切忌盲目加大剂量，导致血压过度升高，还应密切观察静滴速度和药物浓度，以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象；

3.8 使用血管活性药物时要选择正确的稀释液，需要大剂量应用血管活性药时，使用血管活性药应从低浓度开始，用药期间要严密监测血压、心率和心律的变化，调整输注速度，确保药物应用的有效剂量；

3.9 使用血管收缩剂用量不宜过大，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍和肾缺血，诱发或加剧急性肾功能衰竭；血管收缩过度也可导致外周阻力升高，增加心脏后负荷，对心功能不良的患者不利；静脉泵注α1激动剂期间，尤其剂量较大时，应严密动态观察尿量、血乳酸含量和中心静脉血气变化，避免过度缩血管引起并发症；

3.10 在纠正动脉血气指标后，静脉持续泵注较大剂量血管活性药后血压仍不理想时，应补充肾上腺皮质激素，改善心功能；并注意患者是否并发甲状腺功能低下等内分泌疾病；

3.11 应用血管扩张剂的初期可能有血压下降（常降低10～20mmHg），若症状并无加重，可稍待观察，微循环改善后血压多能逐渐回升，若经观察0.5～1h血压仍偏低，应适当加用血管收缩剂提升血压；同时由于瘀积于毛细血管床的酸性代谢产物可较大量地进入体循环，加重机体酸中毒，必须及时补碱纠正；

3.12 应用降压药时应注意老年患者、长期高血压合并有动脉硬化，心功能不全患者、曾有脑血管意外患者及心率缓慢患者，降压宜缓慢降，以免造成脑梗死等器官供血不足的不良反应。

综上，在围术期为维持患者理想血压及主要脏器的有效灌注，应积极使用液体治疗，但对于情况特殊，或者液体治疗效果不佳的患者还要联合使用血管活性药物，在大剂量使用血管活性药物时要严格遵守其使用规则及注意事项，同时还要熟练掌握各种血管活性药的适应征和禁忌征，严密监测患者生命体征，以避免给患者带来不必要的痛苦和伤害。

情景

患者，女性，36岁，身高165cm，体重68kg，无既往病史及服药式。下肢及下腹部碾压伤5小时，失血性休克2期，骨盆骨折会阴部撕裂伤并有活动性出血，当地医院以20块纱布填塞止血，双股骨骨折，双小腿脱套伤。现贫血貌，皮肤温度低，表情淡漠，病人说“口渴”，已经膀胱造瘘，无尿，入院时血红蛋白53g／L，多巴胺持续静点维持血压80／40mmHg，心率145bpm。

入室血压65／35mmHg，心率135bpm，局麻下中心静脉穿刺置管（7Fr，双腔）和桡动脉测压，给予苯肾上腺素静脉泵注升压，CVP 1.2mmHg，动脉血气分析：PH 7.31、PaCO230mmHg、Lac．3.5、BE-5.8。麻醉前快速输入6％HES 500ml，红细胞悬液2u，开始麻醉诱导：芬太尼0.15mg、顺式阿曲库铵20mg、依托咪酯10mg。调整苯肾上腺素静脉泵注速度，维持收缩压85mmHg左右，30min后CVP 8mmHg，动脉血气分析：PH7.23、PaCO238mmHg、Lac 8.7、BE-10.2，已经开始尿液产生。麻醉期间输血8u、血浆800ml、胶体1000ml、晶体液2200ml，手术顺利，麻醉苏醒后CVP 7mmHg，血压110／65mmHg，心率90bpm，动脉血气分析：PH 7.33、PaCO235mmHg、Lac 2.6、BE-2.2，尿量200ml，患者生命体征平稳。

提问

1．遇到急症休克抢救休克，如何选择血管收缩药的种类和时机？

2．使用较大剂量血管活性药物时，有何注意事项？

3．如何防治血管活性药物的相关不良反应？

情景解析

1．遇到急症休克抢救休克，除休克早期外，一般选择全身麻醉，在加快输血输液治疗的同时，适当选择血管活性药物，包括血管收缩药和血管扩张药，通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。①多巴胺：一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体。1～3μg／（kg＊min）时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2～10μg（kg＊min）时主要作用于β受体，通过增强心肌收缩能力而增加心排出量，同时也增加心肌氧耗；＞10μg／（kg＊min）时以血管α受体兴奋为主，收缩血管。②多巴酚丁胺：作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。近期研究显示，在外科大手术后使用多巴酚丁胺，可以减少术后并发症和缩短住院日。如果低血容量休克患者进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。③去甲肾上腺素、肾上腺素和去氧肾上腺素：仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。

2．血管活性药的使用应遵守相应的注意事项才能避免对患者造成伤害。①使用血管活性药物时要选择正确的稀释液；②要严格控制输注的速度，一般用微泵维持，建议经中心静脉给药；③监测血压、心率等生命体征及药物的反应；④有些特殊的药物配制好之后是只有较短的有效使用时间的，要注意及时更换；⑤血管活性药物不能与碱性药物一起使用；⑥如果代酸明显的时候一定要先纠酸，因为血管活性药物在酸性环境下是不能发挥作用的。

3．临床上血管活性药的不良反应主要有血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至威胁生命；眩晕，头痛，局部药液外渗，静脉炎。注意常见血管活性药的种类，药物特点，起效时间，注意事项及配伍禁忌，输入速度及微量泵的使用方法，正确评估药物副作用。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》