Ⅰ期低级别子宫内膜样子宫内膜癌切除就高枕无忧？当心p53异常

既往研究报道，一小部分子宫内膜癌（EC）具有相反的低级别（FIGO 1~2级）子宫内膜样组织学和p53异常（p53abn）分子分型。有一个问题是，这些EC是否真的是低级别子宫内膜样还是错误分类的浆液性EC的腺体变异，并且目前尚不清楚与其他分子类型的低级别子宫内膜样癌相比，它们的临床行为如何。在本文中，经过严格的病理审查，研究者证实了p53abn EC的一个亚组在形态学上是低级别的。免疫组织化学和分子分析显示具有子宫内膜样特征（p16斑片状表达，ER/PR阳性，常见的PIK3CA和PTEN变异）和典型p53abn EC特征（TP53突变，高拷贝数变异）。值得注意的是，这些肿瘤具有较高的疾病复发风险，因此支持近期指南的建议，即所有肌层浸润的p53abn EC均应被视为高危，并接受辅助治疗，而不论分期、分级和组织类型如何。

摘 要

p53异常（p53abn）分子亚型在Ⅰ期低级别子宫内膜样子宫内膜癌（EEC）中的临床意义存在争议。本研究的目的是在一个大型国际队列中回顾Ⅰ期低级别p53abn EEC的病理、分子特征以及预后。研究纳入了来自加拿大回顾性队列和PORTEC-1&2试验的既往诊断为Ⅰ期 EC（POLE野生型，错配修复正常）低级别EEC的病例。患者进行了免疫组织化学分析、二代测序（NGS）和浅层全基因组测序（sWGS）。

研究者在3387例患者中发现了55例（2.5%）Ⅰ期p53abn低级别EEC。在病理审查时，有17例（31%）经所有病理医师审查均未诊断为低级别ECC，26例（47%）经至少3名病理医师诊断为低级别EEC。后者的免疫组织化学和分子特征符合低级别ECC（ER/PR阳性、p16斑片状表达、PIK3CA和PTEN突变），但也具有p53abn EC的特征（TP53突变、大量拷贝数变异）。这些病例有临床相关的疾病复发风险（5年无复发生存率为77%），观察到12%的患者有盆腔和/或远处复发。

p53abn EC的一个亚群是形态学上的低级别EEC，表现出基因组的不稳定性。即使p53abn低级别EEC处于Ⅰ期，也有较高的复发风险。这些发现强调了即使是在低级别EEC中，也应该普遍进行p53检测，识别复发风险增加的女性。

研究背景

癌症基因组图谱（TCGA）的子宫内膜癌分子分型为EC提供了一个具有重要诊断、预后和治疗意义的分类框架。该分子分型包括4种基因组亚型，即POLE超突变型（POLEmut）、与错配修复缺陷（MMRd）相关的微卫星不稳定（MSI）超突变型、低拷贝数型（CN-L）、和高拷贝数型（CN-H）。高拷贝数型（CN-H）的特征是浆液性和子宫内膜样形态，具有大量体细胞拷贝数变异、低突变负荷和频繁TP53突变（90%）。在临床实践中，更便宜和更容易解读的替代标志物，包括靶向POLE测序、MMR和p53免疫组织化学检测（IHC），被用于EC的分子分类，且是基于世界卫生组织（WHO）《女性生殖器肿瘤分类》中的逐步诊断算法。根据该算法，具有突变型p53表达而无致病性POLE突变和MMRd的EC被归类为p53abn。p53abn分子亚型多次被证明具有较差的临床预后，即使在Ⅰ期疾病患者中也是如此。此外，p53abn分子亚型已被证明可从辅助化疗中获益。出于这些原因，ESGO-ESTRO-ESP（2021）和ESMO（2022）临床指南现在建议将所有有肌层浸润的p53abn EC患者视为高危，无论其分期、分级或组织类型如何，并需接受化疗联合或不联合放疗。

大多数p53abn EC是浆液性或高级别EEC，但其他组织类型如癌肉瘤、透明细胞癌和罕见的低级别（FIGO分级1-2级）ECC也可观察到。虽然后一种组合（低级别组织学和p53abn）违反直觉，但许多文献报道p53abn EC中有5-15%为低级别EEC。与其他分子亚型（特别是NSMP和MMRd）的低级别EEC相比，p53abn低级别EEC的复发风险是否增加，以及是否应根据2021 ESGO-ESTRO-ESP和2022 EMSO的建议将其视为高危并进行辅助化疗，目前尚不清楚。先前对非分子分类子宫内膜癌的研究表明，与p53野生型肿瘤相比，伴有p53 IHC异常表达和/或TP53突变的低级别EEC患者的临床预后不良。

目前建议对所有高级别和/或晚期EC病例进行分子分型评估，分子分型可能会改变推荐的辅助治疗。此外，建议对所有的EC进行MMR检测，用于Lynch综合征筛查。然而，对于没有其他危险因素的Ⅰ期低级别EEC分子分型的评估存在争议，因为这些患者通常有很好的临床预后。只有发现p53abn肿瘤才可能影响临床治疗。在本研究中，研究者目的是在该大型队列中，对以前形态学上被归类为低级别ECC的Ⅰ期p53abn EC进行病理学回顾，分子特征和临床预后评估。

研究结果

临床病理特征和专家病理学审查：

共有55例Ⅰ期p53abn低级别EEC符合研究纳入标准（图1）。表1概述了队列的临床病理变量。最初诊断为1级EEC的有32例（58.2%），2级EEC的有23例（41.8%）。32例（58.2%）为IA期，23例（41.8%）为IB期。4例（8.0%）存在不同程度的淋巴血管间隙浸润（LVSI）。超过一半的患者（n=28, 50.9%）未接受任何辅助治疗。中位随访时间为10.2年（95%CI 9.6~10.9年）。

图1

表1

PORTEC-1和-2临床试验的I期低级别NSMP EECs（n=10）和一个回顾性队列的I期p53abn浆液性癌（n=13）被作为一个参考组。这些参考病例主要用于盲法病理学审核，以便进行评分的病理学家不会得到研究目的任何提示。因此，选择参考病例进行典型的低级别子宫内膜样和浆液形态以及H&E质量分析。所有病例均获得临床病理参数、手术方式、辅助治疗和临床预后。

在H&E病理审核后（对p53状态不知情），17例（30.9%）患者未被6名病理医师诊断为低级别EEC（图2）。事实上，这些病例被三位或三位以上的病理医师诊断为高级别EEC（n=4）、浆液性EC（n=5），或形态不明确（n=9）。38例（69.1%）被至少1名病理医师诊断为低级别EEC, 26例（47.3%）被至少3名病理医师诊断为低级别EEC。3例由≥3名病理医师诊断为低级别EEC的代表性病例，如图3A-3F所示。所有低级别NSMP EEC（n=10）均由至少4名病理专家判定为低级别EEC, 77%（n=10/13）的p53abn浆液性EC参考病例由至少3名病理专家判定为浆液性EC。

图2

图3

低级别p53abn ECC的分子特征：

图2显示了p53abn低级别EEC病例，以及NSMP低级别EEC和p53abn浆液性EC参考病例的分子和免疫组织化学图谱（根据病理专家对低级别EEC诊断的一致程度聚类）。NGS和sWGS的成功率分别为87.3%（n=48/55）和81.8%（n=45/55），两者均在参考病例中的成功率为91.3%（n=21/23）。在53.3%（n=24/45）的病例和42.9%（n=9/21）的参考组中可检测DNA倍体，并成功绘制了基于sWGS的拷贝数谱。在所有p53abn EEC中，95.8%（n=46/48）携带致病性TP53突变。2例无致病性TP53突变的病例中，1例显示亚克隆（＞10%）异常p53免疫反应，而另1例在完整肿瘤中显示突变型p53过表达。其他常见突变基因包括PIK3CA（n=13/48，27.1%）、PTEN（n=12/48，25.0%）、KRAS（n=5/48，10.4%）、FBXW7（n=4/48，8.3%）、PPP2R1A（n=4/48，8.3%）、FGFR2（n=3/48，6.3%）和CTNNB1（n=2/48，2.1%）。

在由≥3位病理专家诊断为低级别EEC的26例p53abn中，常见突变为PIK3CA和PTEN（均为n=8/22，36.4%）。此外，肿瘤以ER（n=18/19，94.7%）和PR（n=16/18，88.9%）阳性为主，多数病例（n=12/14，85.7%）p16呈阴性或斑片状表达，27.8%（n=5/18）的病例为L1CAM阳性。与p53的异常状态相一致的是，70%的病例存在＞10个扩增和/或缺失（n=14/20）和10%（n=2/20）存在5-10个体细胞拷贝数变异（SCNAs）。值得注意的是，在少于5 个SCNAs的其余4例中，2例显示亚克隆异常p53免疫反应，其中1例未检测到TP53突变。9例可预测DNA倍体，其中6例（66.7%）的平均预测倍体在1.8-2.0之间。1例经≥3名病理医师诊断为低级别EEC代表性病例。腺腔边界光滑，仅有轻至中度核异型性。

未被任何病理医师判定为低级别EEC的病例中，PIK3CA和PTEN的突变率分别为20%（3/15）和13.3%（2/15），主要以ER和PR的阳性为主（ER：n=13/15，86.7%；PR：n=11/14，78.6%），p16的斑片状染色较少（n=7/12，58.3%），除1例外，所有病例均有10个以上的SCNAs（n=14/15，93.3%）。

NSMP低级别EEC参考病例均无TP53突变，p16呈斑片状表达，ER和PR均阳性，66.7%（n=6/9）的病例存在<5个SCNAs。另外3例NSMP参考病例分别有6、9和13个SCNAs，其中大多数包含了覆盖整个染色体或染色体臂的扩增和缺失。可预测DNA倍体的所有4例NSMP低级别EEC的DNA倍体均为2。与之相反，p53abn浆液性EC参考病例中，除1例外，其余病例均为TP53突变，p16呈弥漫强阳性表达为主（n=11/13，84.6%），L1CAM均过表达（除1例外），91.7%（n=11/12）存在≥10个SCNAs。与NSMP低级别子宫内膜癌不同，全部5例p53abn浆液性EC均为非整倍体，平均预测DNA倍体范围为4.13~6.0。

低级别p53abn ECC的临床预后：

将PORTEC-1/ 2研究中Ⅰ期p53abn低级别EEC患者（n=55）与Ⅰ期NSMP低级别EEC患者（n=453）和Ⅰ期p53abn高级别EEC患者（n=25）的5年RFS进行比较。Ⅰ期低级别p53abn EEC患者的5年RFS显著低于Ⅰ期低级别NSMP EEC患者（5年RFS为69.3% vs. 94.1%，p＜0.001），但高于（不显著）Ⅰ期高级别p53abn EEC患者（5年RFS为54.1%，p=0.17）。根据病理专家对低级别EEC的一致程度进行的分析表明，任何病理专家均未诊断为低级别EEC的病例（n=17，5年RFS为61.9%）或至少一名病理专家未诊断为低级别EEC的病例（n=38，5年RFS为72.8%）的5年RFS最低。≥3名病理专家判定为低级别病例的5年RFS为76.5%，显著低于低级别NSMP ECC（94.1%，p=0.003），但不显著高于p53abn高级别ECC（54.1%，p=0.09；图4）。仅在IA期病例中观察到类似趋势（图4B）。校正分期、LVSI和是否接受辅助治疗后，经≥3名病理专家诊断为低级别的病例，其复发风险仍显著高于低级别NSMP（HR 2.80，95%CI 1.03-7.60，p=0.04）。Ⅰ期低级别p53abn EEC的疾病复发部位见表2。在≥3名病理医师判定为低级别EEC的病例组中，5例（19.2%）患者出现复发，包括3例盆腔复发和3例远处复发（其中1例同时出现盆腔复发和远处复发）。

图4

表2

讨 论

在这项全面的分析中，研究者对一组之前在形态学上被诊断为低级别EEC的Ⅰ期p53abn EC进行了盲法专科病理学审查，并研究了它们的分子特征和临床预后。病理审查显示部分病例被错误归类为低级别EEC。26例（47.3%）在H&E检查中被至少3名病理医师证实为低级别EEC。重要的是，生存分析表明，这些患者尽管患Ⅰ期疾病，但疾病复发风险高，5年RFS仅为77%。总之，这些数据支持对所有Ⅰ期EC进行普遍的p53 IHC检测，以识别这一罕见但有临床意义的Ⅰ期p53abn低级别EEC亚组。

组织学低级别（FIGO 1~2级）子宫内膜样癌可能存在TP53突变，这一事实之前已有报道，在某种程度上可能自相矛盾。研究者发现17例（31%）病理医师均未诊断为低级别，这表明有一部分低级别p53abn EEC可能被错误分类。在半数以上的病例中，大多数病理学家选择“具有结构差异和核异型性的模糊特征，并在确定组织类型之前进行IHC检查”。因此，其中一些病例本身可能没有被错误分类为浆液性EC的腺变体，而是代表形态学不明确的高级别癌。需要指出的是，审查的病理学家没有获得p53 IHC切片，如果他们有，可能导致其中一些病例被诊断为浆液性EC。相反，26例（47.3%）经至少3名病理学家诊断为低级别ECC。这些病例通常表现为光滑管腔边界的腺样结构，无明显的核异型性，病理学家不选择“模棱两可”的选项，并要求额外的免疫组织化学染色。如果没有对所有EC进行普遍的p53检测，这些病例可能不会被确定为p53abn，这可能导致辅助治疗效果欠佳。

一些指南建议对所有高级别EC和/或晚期病例进行分子分型，分子亚型可以显著改变辅助治疗建议。然而，是否也应对所有Ⅰ期低级别EEC进行分子分型仍是一个有争议的话题。虽然POLE检测是主要的瓶颈，但普遍p53检测也遇到了一些阻力。在最近的一项研究中，评估了根据形态学特征选择需要p53检测的病例的可能性。作者得出结论，根据细胞核特征选择病例进行p53免疫组织化学检测，对检测p53异常表达的EC具有较高的灵敏度（98.5%）。值得注意的是，他们的病例是由妇科病理专家审核的，与一般的（妇科）病理学团体相比，他们可能更容易发现细胞核异型性的细微特征。因此，这些结果并不能完全代表每一个临床实践。95%（n=40/42）的p53表达异常病例为高级别EEC或非子宫内膜样腺癌。其余2例为1级和2级EEC，审查病理医师一致要求仅后一例进行p53 IHC。可以想象，基于形态学的p53 IHC检测在低级别EEC中的敏感性显著低于在总体人群中描述的98.5%。研究者认为，对所有EC进行p53 IHC检测可以更客观和更好的来识别p53abn EC。

研究者对研究中的所有病例进行了免疫组织化学和分子谱分析，以调查潜在的生物学是否反映了“子宫内膜样”或“浆液性”癌变。这项研究可能潜在地解决如何最好地分类这些EC的突出问题，正如一些作者所主张的，在形态学上将所有p53 EC分类为浆液性。在≥3名病理医师诊断为低级别EEC的病例中，36%的病例有PIK3CA和PTEN突变，95%和89%的病例分别为ER和PR染色阳性，86%的病例有p16斑片状表达。这些发现支持低级别EEC的诊断，并提示子宫内膜样癌。研究者证实，在95%的病例中，异常（“突变型”）p53反映了潜在致病性TP53突变的存在。p53 IHC和TP53突变状态之间的高度一致性与之前在EC中的发现一致。CTNNB1突变不常见，在所有病例中占2%，在由≥3名病理医师诊断为低级别EEC的病例中占9%，这与之前报道的CTNNB1和TP53突变共存的低频率一致。一个值得注意的发现是，几乎所有由≥3名病理医师诊断为低级别EEC的病例都有＞10个SCNAs。在POLE野生型和MMR正常的低级别EEC中，TP53突变可能作为早期驱动事件发生，从而导致SCNA的积累。研究者可以假设，在这些病例中，研究者在肿瘤进展的(非常)早期阶段检测到p53abn EEC，这些病例可能进展为高级别EEC或与高级别EEC组成部分相关。这也可以解释偶然发现的亚克隆异常p53 IHC表达。此外，这可能是p53abn低级别EEC与许多SCNAs在基因组上不稳定，但保留了二倍体基因组。整个基因组加倍（全基因组加倍）是染色体不稳定癌症的一个常见特征，在EC的一个亚组中也有观察到。可以想象，较高的DNA倍体（可能是由于全基因组加倍）会影响细胞核的异型性，特别是细胞核的大小。因此，在低级别EEC的背景下，“正常”二倍体基因组的存在可以解释没有明显的细胞核异型性。综上所述，研究者整合的形态学-分子发现继续支持这些肿瘤属于子宫内膜样而非浆液性EC。

除了了解起作用的生物学机制，研究者的目的是探索Ⅰ期p53abn低级别EEC是否具有与p53野生型相似的惰性行为，或者是否表现出更强的攻击性行为。研究者发现低级别EEC诊断的一致性越高，RFS越高，且p53abn病例由≥3名妇科病理专家诊断为低级别EEC，仍有临床显著的复发风险，5年RFS为77%。即使校正分期、LVSI和辅助治疗后，这些病例的复发风险仍显著高于NSMP低级别EEC。尽管病例数量有限，但研究结果支持考虑辅助治疗。根据2021版ESGO-ESTRO-ESP和2022版ESMO EC指南，所有有肌层侵犯的p53abn EC均建议接受放化疗，无论分期、分级或组织学类型如何。这一建议的依据是基于随机PORTEC-3试验的分子分析，该试验表明，与单独放疗相比，联合辅助化疗和放疗显著改善了患者的生存期。然而，将这些发现推广到Ⅰ期p53abn低级别EEC时应谨慎，因为PORTEC-3试验纳入的仅限于高危EC，并且PORTEC-3试验中仅有4%的p53abn EC为低级别EEC。在没有其他临床证据的情况下，为了支持关于这些患者最理想接受哪种辅助治疗的讨论，研究者回顾了复发肿瘤的发病部位。在由≥3名病理医师诊断为低级别EEC的病例中，有12%观察到盆腔和远处复发。虽然还不能得出确切的结论，这些研究结果初步提示Ⅰ期p53abn低级别EEC患者可能从辅助EBRT和/或化疗中获益。

研究者主要分析由≥3名病理医师诊断为低级别EEC病例的分子和临床资料，以限制观察者间的差异造成的不确定性。然而，在临床实践中，更有可能的是只有一或两名病理学家会研究单个病例。此外，病理学审查是由在妇科病理学方面具有高度专业知识的病理学家进行，这限制了我们研究结果的普遍适用性。因此，由至少1名妇科病理专家诊断为低级别EEC的38例（69.1%）更能反映临床实际情况。在本研究中，将低级别EEC诊断的阈值从≥3名病理学家降低至≥1名病理学家导致了较低的RFS（76.5% vs. 72.8%），同时增加了远处复发率（11.5% vs. 18.4%）。这些发现进一步加强了辅助p53检测的临床意义，而不是基于组织学类型或核异型性的选择检测。

本研究将FIGO 1级和2级EEC合并为“低级别EEC”，符合目前WHO的分类和临床指南。此外，由于队列规模有限，本研究不足以确定1级和2级EEC之间的显著差异。最后，每个病例只能获得一张H&E切片，这可能妨碍了正确评估核异型性的程度，需要将肿瘤升级一个级别。研究者意识到这是本研究的局限性，因为它将有助于了解本队列是否包含FIGO 2级病例，以及这是基于实性生长的程度还是具有明显核异型性的1级肿瘤。因此，在未来研究p53abn分子亚组时，包括这一水平的形态学细节将是有趣的。

鉴于形态学上预后良好的低级别EEC和分子上预后不良的p53abn EC的相互矛盾的发现，一些专家建议将这些病例重新划分为高级别子宫内膜样甚至浆液性EC。因此，如其他癌症（如卵巢癌）的组织学分型所推荐的那样，在最终的组织学诊断中整合p53 IHC结果。最近的一项研究证实了分子亚型的重要性，FIGO分级和组织学类型在p53abn EC中没有预后价值。然而，研究者认为目前的证据太有限，无法排除具有表型多样性的p53abn EC组中组织学类型和分级的预后价值。在等待更有力的证据之前，研究者建议将这些肿瘤诊断为低级别EEC，并单独报告其分子亚组。

据研究者所知，这是迄今为止最大的Ⅰ期p53abn低级别EEC研究。然而，本研究规模仍然有限。考虑到该疾病的罕见性（加拿大队列中约为1.2%，PORTEC-1和2试验中为3.5%），因此未来不太可能对这些肿瘤进行前瞻性研究，并且在临床实践中遇到它们时将继续具有挑战性。

总之，本研究对一系列p53abn低级别EEC病例进行了广泛的临床、免疫组织化学和分子分析，并提供了支持最新临床指南的证据，建议对这一人群进行辅助治疗。本研究表明，分子上被分类为p53abn（POLE野生型和MMR正常）的一小部分EC亚组具有令人信服的低级别子宫内膜样形态，并且与临床显著的复发风险相关，即使在Ⅰ期疾病中也是如此。这些发现支持EC分子分型的临床相关性，并强调了Ⅰ期EC普遍进行p53检测的重要性。

参考文献：

Jamieson, Amy et al. “Clinical Behavior and Molecular Landscape of Stage I p53-abnormal Low-Grade Endometrioid Endometrial Carcinomas.”Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research, 10.1158/1078-0432.CCR-23-1397. 29 Sep. 2023,doi:10.1158/1078-0432.CCR-23-1397