术中某些手术(如肝切除术)采用低中心静脉压技术来减少出血,如何进行?其临床价值如何?

低中心静脉压技术是指通过各种技术手段将中心静脉压(central venous pressure, CVP)维持在0~5cmH,0(1cmH20=0.098kPa),同时维持动脉收缩压≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa),且不影响重要脏器灌注的一项麻醉技术。控制性低中心静脉压最早于1993 年由Blumgart等应用于肝叶切除术以减少手术出血量,目前主要应用于肝叶切除术和肝移植等手术。肝脏解剖复杂、血供丰富，术中各种操作易导致大出血。根据泊肃叶层流公式 Q= △Pr 可知,肝静脉血管损伤所致的失血量与血管壁内外的压力梯度和血管壁损伤的面积有关，也可以认为，在肝叶切除手术中横断肝实质时的出血量与肝窦内压力有关,而肝窦内的压力与肝静脉的压力有着直接的联系，肝静脉内的压力与下腔静脉压(IVCP)又有直接的联系，由于肝静脉管腔大、壁薄和没有预防血液倒流的静脉瓣装置,肝静脉压力大小理论上应受IVCP的影响，而IVCP与CVP具有良好相关性。通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径,从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少;同时手术过程中维持较低的 CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷,有利于肝脏的游离,便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制,因而在横断肝实质时的出血量大为减少。

1、如何进行控制性低中心静脉压? 

目前临床上的多采用麻醉管理、液体控制、血管活性药物的应用、病人体位改变、肝下下腔静脉部分钳夹等方法以及几种方法的联合应用，来快速有效地实现控制性低中心静脉压。    

1.1 麻醉管理 

一般选择静吸复合麻醉或硬膜外阻滞复合全身麻醉。目前临床上实施控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚,采用靶控输注的方法，其作为超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，能剂量依赖性引起血压下降和HR慢,停药后血压很快升至降压前水平等特点,且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的同时有心肌保护作用:吸入麻醉药可选择七氟烷等,因为其具有血管舒张作用的同时对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维MAP在正常范围。全麻过程中呼吸模式及参数的设定也有一定影响。

1.2液体控制 

液体控制是实现LCVP的关键措施。在应用LCVP的过程中,严格的液体控制包括两个阶段:第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变，而在控制性LCVP技术中,在此两阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在1~2ml/(kg*h)左右，将CVP维持≤5cmH,O,并根据出血情况量出而入。如果在该阶段 SBP<90mmHg或尿量低于25ml/h,即以200~300ml液体行冲击输注。当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量补充，以晶体液和胶体液补充体内液体欠缺，以恢复正常的血流动力学。整个手术过程中，根据血红蛋白(Hb)浓度决定是否输入血液制品(全血、血浆、红细胞等)。

1.3 血管活性药物应用

血管活性药物应用是实现LCVP的一个重要且易实施手段。通过严格的液体限制、麻醉药的作用和体位变化，一般可将CVP控制在5cmHO水平以下,但部分病人仍需使用血管活性药物,临床多应用小剂量硝酸甘油扩张外周容量血管来进行降中心静脉压,常使用剂量为1~3mg/h,在实施LCVP的同时,为维持全身各重要脏器的灌注，还经常会使用小剂量多巴胺[3~5μg/(kg*min)]。

1.4 体位 

既往在应用LCVP技术中,常使病人处于头低仰卧位(头低15°，特伦德伦伯体位)，采用该体位有两个作用:促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作引起的血容量减少,同时也弥补了因进行LCVP技术而导致的低容量性血流动力学不稳定:可增加肾小球滤过率，保护LCVP期间病人的肾功能;还可有效预防术中空气栓塞的发生。但近来研究提出在术中采取头高位(头高5~15°,反特伦德伦伯体位)更易于降低CVP,并减少了需要复杂的药物介入来实现LCVP,且发生静脉空气栓塞的几率很小。故临床上常在使用头低位难以维持LCVP时而选择平卧或头高位。

  2、其临床价值如何?

2.1减少肝叶切除术的术中出血量

通过降低CVP来降低IVCP和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径，从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少。同时也使得术野更加清晰，便于外科医师解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉,利于肝脏的游离，减少手术时间,并使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，都可使出血量大为减少。

2.2 便于外科医师操作,减少手术时间

在肝脏切除过程中，维持较低的CVP在使下腔静脉及其分支静脉塌陷的同时，也使得肝脏体积相应缩小，术野更加清晰，便于外科医师解剖肝脏和主要的肝脏静脉,利于切除肝脏部分的游离,减少手术时间，并使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制。

2.3 血液保护

术中出血量的减少，进而减少了红细胞、血小板及凝血因子的消耗和破坏[.6.,同时出血减少也使得输血减少。LCVP技术已成为术中血液保护重要措施之一.

2.4 其他

术中出血直接影响到治疗效果和增加并发症的发生，术中或术后大量输血可增加传染性疾病、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等的发生率，还可抑制人体的免疫功能导致术后肿瘤的早期复发。使用LCVP可使拔管时间提前,并且术后肺部并发症(包括肺不张、肺炎和肺水肿等)的发生率明显降低。

 [情    景] 

患者，女性,53岁,62kg,因“肝胆管癌”行“右肝叶部分切除术”,术前评估ASAI级,血红蛋白浓度为126g/L,凝血功能均无异常，无脑、心、肺及肾疾患。入室后采取头低仰卧位,常规监测SpO2、BP、ECG 和HR,建立右上肢静脉通路,静脉输注乳酸钠林格液1~2ml/(kg.h)。局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测心输出量(CO)和有创动脉压;行右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压(CVP)。麻醉诱导气管插管后接麻醉机行间歇正压通气，潮气量420ml,呼吸频率11次/分钟,呼气末二氧化碳分压为PETCO230~33mmHg。麻醉维持:吸入七氟醚,静脉持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼,维持BIS值40~60,间断静脉注射苯磺酸顺阿曲库铵维持肌松。手术开始CVP维持2~5cmH,O(SBP均高于90mmHg)至肝实质完全离断。肝实质离断后快速输注6%羟乙基淀粉和乳酸钠林格液，将CVP恢复至正常水平。手术进行共2小时12分钟,术中出血共约410ml,尿量约200ml,术毕血红蛋白浓度为103g/L,苏醒拔除气管导管后安返病房。  

[提   问]

1.本病例中,维持CVP在2~5cmH,O的目的?

2.在本病例中是如何实现低中心静脉压?

 [情景解析]

1.通过降低 CVP来降低IVCP和肝静脉压力,使肝窦内和肝静脉内的压力降低，血管壁内外的压力梯度减少，同时也缩小了血管半径,从而使肝叶切除手术横断肝实质的时候出血减少;同时手术过程中维持较低的CVP可以使腔静脉及其分支静脉塌陷，也使得肝脏体积相应缩小，有利于肝脏的游离,便于手术解剖肝脏的后部和主要的肝脏静脉，可以使肝血管损伤导致的大出血变得更好控制，因而在横断肝实质时的出血量大为减少。

2.目前临床上的多采用麻醉管理、液体控制血管活性药物的应用、病人体位改变、肝下下腔静脉部分钳夹等方法以及几种方法的联合应用,来快速有效的实现控制性低中心静脉压。本病例分别应用了严格的液体限制、麻醉管理(包括呼吸管理)和体位，就达到了将 CVP控制在5cmH,O水平以下的目的,但在平日的临床工作中，部分病人仍常常需要使用血管活性药物(如硝酸甘油)来帮助进行降中心静脉压。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》

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