对于血红蛋白(Hb)在70~90g/L间的患者,如何进一步评估以减少不必要的输血?

手术室是应用血液制品最多的科室,占整个医院血液制品用量一半以上,其中血液制品应用不合理是常见问题,有35%~50%患者实际上并非必须输血。多数患者进行预防性输血仅是为了提高红细胞携氧能力，但用血液替代品进行输注同样可达到提高携氧能力的作用，且无输血不良反应。目前国内输血指南是根据患者血液中血红蛋白(Hemoglubin, Hb)含量决定是否输血，Hb超过100g/L者不需要输血,<70g/L则需要输入红细胞。美国《成人输血临床指南》中将Hb水平70~90g/L(无血流动力学异常)和100g/L(存在血流动力学异常)作为进行红细胞悬液输注标准。两种输血标准均以Hb为指标，但临床上患者Hb为70~90g/L 者较多,这类患者是否输血则需医师的主观判断,缺乏规范性理论依据，同时临床为减少输血过程中可能出现的血流动力学异常及缺氧情况，常在患者Hb低于100g/L时即进行预防性输血,造成血液资源浪费。因此迫切需要制定围术期Hb水平在70~90g/L间患者异体红细胞输注指征。

1、“限制性”和“宽松性"输血的循证医学证据 

英国国家健康与关怀优化研究院(NationalInstitute for Health and Care Excellence, NICE)于2015年11月发布了《输血指南》。指南中分析了34项红细胞输注临床试验研究，共有17553名患者被纳入研究。对限制[输注阈值一般为Hb(70~90)g/L]和宽松[输注阈值一般为Hb(80~100)g/L]输血策略的危险比值(risk ratio,RR)荟萃分析证实，这两种输注策略30天死亡率(RR0.95、95%CI0.77~1.17),新心脏事件发生率(RR1.00、95%C10.54~1.83),感染(RR0.92、95%CI0.83~1.01)和住院日(RR-0.52、95%CI-1.11~ -0.06)没有明显差异(P>0.05)。限制输血策略导致输注红细胞的患者人数减少(RR0.65、95%CI0.59~0.73),输注红细胞患者的输注单位数也减少(均数差-1.13、95%CI-1.67~ -0.59)。已有研究发现,采用较高的输血目标给冠状动脉疾病患者带来一些益处。1项包括110名行心导管插入术的急性冠脉综合征(acute coronarysyndrome,ACS)或者稳定性心绞痛患者的小规模RCT结果显示，与限制输血组(输注阈值Hb<80g/L)比较，宽松输血组(输注阈值Hb<100g/L)30d死亡率较低(1.8%vs13%,P<0.05)。1项包括2003名患者的心脏术后贫血管理大规模RCT结果也证实,与宽松输血组比较(输注阈值Hb<100g/L),限制输血组(输注阈值Hb<75g/L)死亡率较高(4.2%vs.2.6%,危害比值1.64,95%CI1.00~2.67,P<0.05)。    

美国血库协会(The American Association of Blood Banks,AABB)于2016年12月发布了《AABB临床实践指南一红细胞输注阈值和保存日》。AABB指南基于对超过12000名不同疾病患者的多中心大规模RCT 研究得出的一致证据提出以下推荐意见:除了可能例外的ACS患者外,没有数据提示限制输血比宽松输血更有害，限制输血的益处包括减少血液使用和相关费用,以及尽管不常见但可能严重的输血不良事件。评价共纳入31项符合条件的试验,其中涉及的病症包括骨科手术10项、重症6项、心脏手术5项、胃肠道出血5项、ACS2项、白血病或者血液恶性肿瘤2项、血管手术1项,共有12587名患者，限制红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb70或80g/L,宽松红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb90或100g/L,30天死亡率是30项RCT中的23项主要结局指标。研究证实不同病种亚组30天死亡率比较未证实其存在明显差异，然而在胃肠道出血患者，限制输血组该指标明显低于宽松输血组(RR0.65,95%CI0.43~0.97)。关于ACS的研究仅有2项小规模试验,共纳入154名患者，限制输血组死亡9人，宽松输血组死亡2人(RR3.88,95%CI0.83~18.13,P>0.05, I67.6%):患者心肌梗死发病率与其他所有病种的29项试验结果相当。

2、欧美指南关于围术期红细胞输注阈值的规定

2.1英国NICE《输血指南》中关于红细胞输注阈值、目标值和剂量的规定(表1)

2.2美国AABB关于红细胞输注阈值规定(表2)

注1:对于接受骨科手术、心脏手术或者存在心血管疾病的患者，如果采用Hb70g/L作为限制红细胞输注阈值，其疗效可能与采用Hb80g/L作为输血阈值者相当,但是目前尚未获得所有类别患者采用输血阈值Hb70g/L的RCT证据:

注2:上述红细胞输注阈值推荐不适用于ACS、严重血小板减少症(因血液病或者肿瘤接受治疗、具有出血风险)和依赖输血的慢性贫血患者，不予推荐的原因是证据不足。

英国指南和AABB指南共同点是均推荐采用限制输血策略,对于血液动力学稳定的患者均推荐以Hb70g/L作为限制红细胞输注阈值。AABB指南提出采用Hb 80g/L作为接受心脏或者骨科手术、或者已患有心血管疾病患者输注阈值的推荐意见:关于ACS患者的输血阈值，由于证据不足,AABB指南未做推荐，英国指南提出采用Hb80g/L作为该类患者红细胞输注阈值的弱推荐意见。

3、我国围术期输血指征评分(Peri operative Transfusion Trigger Score,POTTS)研发 

POTTS 评分体系旨在为围术期Hb70~90g/L之间患者输注红细胞悬液提供临床指导。该评分系统是直接根据患者Hb携氧能力作为输血判定指标，通过监测患者动静脉血的血氧饱和度、Hb含量、心输出量，以及为维持正常心输出量所使用的肾上腺素量等指标对患者进行评估，并结合患者心绞痛发生情况，进行综合评分，根据分值进行血液输注，使Hb维持在相对应含量，从而避免主观判断对输血的误导(表3)。

POTTS 基础起评分为6分，根据是否具有上述加分因素在6分基础上加分。该评分为动态评分，即在每一次准备给患者输入同种异体红细胞悬液前均需对患者进行评分。在进行评分时，若患者 POTTS评分为6分,则启动该患者输血Hb水平(Transfusion trigger)为60g/L;若该患者 Hb≥60g/L，就不需要输注同种异体红细胞悬液;若该患者的Hb水平对排除了血液稀释因素,或行自体血回输的患者在已经收集的自体血全部回输后Hb仍然<60g/L,需临床评估患者的血容量正常或基本正常。如果总分≥10分则算做10分，即按10分来指导输血。应启动输注同种异体红细胞悬液，且输注红细胞悬液后Hb水平能维持在不低于6g/dl即可。同样若患者POTTS 评分为7分、8分、9分，则启动输血Hb水平和需要维持的最低Hb水平分别为70g/L、80g/L、90g/L。若患者 POTTS 评分≥10分，则患者Hb水平不能低于100g/L。但若评分超过10分，如11分或12分等,也只需将患者Hb水平维持在不低于100g/L 即可，而不需维持在110g/L或120g/L.

2015年刘进教授团队在此基础上,针对急症手术患者提出了POTTS-E(group Peri operative Transfusion Trigger Score of Emergency)评分。该评分在POTTS基础上将“心绞痛”改进为“休克指数(shock index)”,研究证实POTTS-E评分系统可以安全地为急症患者围术期输血提供指导(表4)。

休克指数(shock index)=脉搏/收缩压

0.5为正常;1为轻度休克:>1为休克:>1.5为严重休克:>2为重度休克

从全世界范围看，由于广泛存在对血液的不正确使用，造成临床血液供应紧缺,且增加患者健康风险，为此WHO血液安全和临床技术策略指出:提高临床输血水平，避免不必要的输血是保证输血安全的一项重要措施。临床现有输血指南中给出的输血指征并不能覆盖所有的临床状况，也不能确切定义某一输血阈值能提高大多数患者临床预后，需要越来越多的临床研究不断推动着输血向更精细化发展。可以推测未来的输血将不再单纯分为限制性输血策略亦或“宽松"的输血策略,而是基于不同病种、不同患者并根据实际的临床状况为患者制定更为“个性化”的输血策略,以求最大限度有利于患者远期预后。

[情    景] 

患者，男性，45岁,术前检查血尿常规、肝肾功能、凝血象、ECG、胸片均无异常。患者入室麻醉监测，血压115/80mmHg,心率80次/分，吸入空气时SpO2>95%,不使用肾上腺素，体温<38℃，无心绞痛。  

[提   问]

1.该患者围术期能否耐受Hb下限水平?

2.若术中出现突发大量失血,泵入肾上腺素0.03μg/(kgmin),此时患者Hb的输血下限?

 [情景解析]

1.该患者不使用肾上腺素,吸入空气时SpO2>95%，体温<38℃，无心绞痛，该受试者加分为0,POTT评分为6+0=6分,则Hb水平一旦低于60g/L就启动输注红细胞悬液，且将 Hb水平维持在不低于60g/L即可。

2.患者突然发生大量失血，需要持续泵入肾上腺素0.03μg/(kg·min)以维持基本正常心输出量,在评分时该项需加1分,此时患者的POTTS 评分为7分，即启动患者输注红细胞悬液，以及需维持的最低Hb水平为70g/L。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》

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