关于支原体肺炎，我们知道些什么？

支原体是细菌域中的一类种属，其中部分在人和动物中具有致病性。支原体在大小和基因数量上都属于最小的自生型微生物，与其他许多细菌不同，支原体没有细胞壁。肺炎支原体是此类病原体中的主要人体致病菌，可引起呼吸道感染，包括上呼吸道感染、急性支气管炎和社区获得性肺炎。其他致病性支原体包括生殖支原体、脲原体（包括微小脲原体和溶脲脲原体）和人型支原体，都既是泌尿生殖道共生菌，又是病原体。极少数情况下， 双形支原体（M amphoriforme）、发酵支原体、穿透支原体、梨支原体及咽支原体或人畜共患的嗜血支原体等其他支原体也与人类疾病相关，但尚不清楚其致病性。

人类肺炎支原体肺炎病理生理学级联反应*

病因学

肺炎支原体是一种主要累及粘膜的病原体，但在疾病发展过程中可能会发生全身性播散。肺炎支原体疾病是由支原体通过独特的尖端细胞器附着于呼吸道上皮所致。该细胞器含 P1 黏附素，有利于黏附。在呼吸道的细胞黏附后，肺炎支原体通过产生过氧化氢和其他自由基，诱导局部组织破坏和细胞毒性。此后，巨噬细胞和淋巴细胞介导的免疫应答将加剧病情，导致肺损伤。上皮纤毛损伤可引发严重且持续的咳嗽。

肺炎支原体可在宿主细胞内存活，使其能够逃避宿主免疫系统的攻击。其可能产生毒素，从而引起持续性咳嗽，对肺炎支原体的免疫反应（尤其是促炎细胞因子的释放）偶尔也可促发哮喘急性加重。

诊断

肺炎支原体是社区获得性肺炎最常见的病原体之一。支原体肺炎的诊断多基于临床做出，重症患者通常会进行血细胞计数、血液生化、脉搏血氧测定和胸部 X 线检查等。

用于确认肺炎支原体为疾病感染病原体的诊断性检测，仍存在争议。一般来说不建议进行微生物学检查，除非疾病为中重度或针对住院患者，因为微生物检查结果通常不会改变疾病的管理方案。但在支原体暴发或流行期间，亦视情况需要，进行大规模微生物学检查。

根据日本呼吸学会（JRS）指南，以下 6 项因素会增加肺炎支原体等引起非典型肺炎的可能性： 

• 年龄 <60 岁

• 没有或仅有轻微基础疾病

• 阵发性咳嗽

• 胸部听诊异常发现

• 无痰，或通过快速诊断检测检出可识别的病原体

• 外周血白细胞计数 <10,0000/mm³。

一项验证 JRS 指南的研究发现，如果存在至少 4 项因素，则很容易将肺炎支原体与其他病原体进行区分，其灵敏度高（88.7%），特异度为中等（77.5%）。

所有因疑似肺炎入院的患者，均应进行以下检查： 

• 全血计数（尤其应注意有无溶血性贫血表现）

• 肝功能检查

• 脉搏血氧检测

• 尿素和电解质检测

• C 反应蛋白（CRP）检测。

感染肺炎支原体时，全血细胞计数可能表现为白细胞增多和溶血性贫血。肝酶和尿素升高与重症具有相关性。

对于影像学检查，疑似肺炎的住院患者应进行胸部 X 线检查确认诊断。但是，非住院患者则无必要进行胸部 X 线检查，除非其有助于肺炎急症的管理。

抗生素治疗

大环内酯或四环素作为一线治疗，通常能有效治疗非复杂性社区获得性肺炎中的支原体感染。有必要考虑给予经验性治疗，确保药物治疗谱包含非典型微生物。如果发现了肺炎的某种特定病原体，可针对该特定病原体调整抗生素。

大环内酯类耐药性肺炎支原体病例报道多见于西太平洋地区（53.4%）、东南亚（9.8%）、美洲（8.4%）和欧洲（5.1%）。在对大环内酯类药物耐药的肺炎支原体患病率较高国家，四环素类（多西环素或米诺环素）可能比大环内酯类或氟喹诺酮类药物的效果更好。

若一线抗生素治疗无效，则可考虑将氟喹诺酮类抗生素作为二线治疗。对于严重病例，在医院环境中，可考虑给予静脉用抗生素，直至患者实现临床缓解或可口服药物。

氟喹诺酮类药物可能更适用于肺炎伴合并症（如糖尿病、酒精使用障碍以及慢性心脏、肺、肝脏或肾脏疾病）的患者。氟喹诺酮类的抗菌谱通常超出治疗非典型肺炎所需范围。但是，其使用可能会促发氟喹诺酮药物耐药的发生，因此，建议不在社区广泛使用该药物。此外，氟喹诺酮可导致严重、致残性和潜在不可逆转的不良反应（包括肌腱炎、肌腱断裂、关节痛、神经病和其他肌肉骨骼或神经系统不良反应）。美国食品药品监督管理局（FDA）还发布警告指出，服用氟喹诺酮类药物的患者发生主动脉夹层、严重低血糖以及精神疾患等不良反应的风险增加。

支原体对 β-内酰胺类抗生素无反应，因为该类微生物没有细胞壁。

目前在研的一些新兴抗生素包括 lefamulin、德拉沙星、omadacycline、奈诺沙星等。

预后

一般情况下，临床结局良好，但已有严重病例和致死报道。由于缺少常规的确诊路径或方案，因此难以确定由此病原菌所造成的病死率。目前，诸如脊髓炎和卒中等严重的神经系统并发症已见诸报道。

目前，暂时没有疫苗可预防肺炎支原体感染。建议免疫力较为脆弱的儿童养成良好的个人卫生习惯，尽量避免到人群密集和通风不良的公共场所，必要时戴好口罩，注意手卫生和消毒，同时注意室内通风。

*图片援引自：Saraya T, Kurai D, Nakagaki K, et al. Novel aspects on the pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia and therapeutic implications. Front Microbiol. 2014;5:410. (CC BY 2.0).

*本文内容引自 BMJ Best Practice 临床实践“支原体肺炎”专题。

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