干货丨医保结算清单与病案首页指标项异同和质控规则

结算清单与病案首页指标项异同

结算清单独有的数据指标项有6项：新生儿入院类型、住院医疗类型、治疗类别、诊断代码计数、手术及操作代码计数、医保支付方式。

病案首页数据指标未列入结算清单如下：麻醉分级、手术级别、切口等级、切口愈合类别、死亡患者尸检、随诊、随诊期限、药物过敏、质控医师、质控护士等。

医保结算清单质控规则

（一）基本信息

基本信息部分：包括参保患者身份信息、医保信息与就诊定点医疗机构信息三个部分，数据指标共31项，其中，系统取数数据指标16项，必填数据指标12项，选项数据指标3项。

质控规则：

医保编号（hi_no）：不能为空。

病案号（medcasno）：不能为空。

国籍（ntly）：不能为空，填报数据校验国籍字典码值。

职业（prfs）：不能为空，字典码值校验。

联系人与患者关系（patn_rlts）：不能为空。

联系人地址（coner_addr）：不能为空。

联系人电话（coner_tel）：不能为空。

新生儿入院类型（nwb_adm_type）：年龄（天）小于等于28天时，新生儿入院类型不能为空。

新生儿出生体重（g）（nwb_bir_wt）：诊断编码中存在在O80-O84、Z37.0，Z37.2，Z37.3，Z37.5，Z37.6范围内且诊断编码不等于O83.400时必填新生儿出生体重填报范围应为100-9999；多新生儿出生体重填报范围应为100-9999。

新生儿入院体重（g）（nwb_adm_wt）：年龄（天）小于等于28天时，新生儿入院体重（克）或多新生儿入院体重不能为空新生儿入院体重填报范围应为100-9999；多新生儿入院体重填报范围应为100-9999。

（二）门诊慢特病诊疗信息数据指标

医疗类别（med_type）为门诊慢特病（14）时，应当填报门诊慢特病结算清单（以下简称门慢清单），门慢清单中住院诊疗信息部分无须也不应填写。门诊慢特病诊疗信息部分：数据指标共6项，其中，必填数据指标4项，选项数据指标2项。

质控规则：

诊断科别（opsp_diag_caty）：出院主要西医诊断与出院中医诊断不能同时为空，校验是否在十五项编码平台维护的诊断信息表。

手术及操作代码（oprn_oprt_code）：校验是否在十五项编码平台维护的门特慢特病信息表。

（三）住院诊疗信息数据指标

当医疗类型为住院（含日间手术）时应当填写（以下简称住院清单），住院清单中门诊慢特病诊疗信息部分无须也不应填写。住院诊疗信息包括四部分，一是出入院，记录反映参保患者入院途径、时间、出院状态、方式及医护人员等住院诊疗信息；二是诊断，记录参保患者疾病诊断相关信息；三是手术操作，记录参保患者治疗方式；四是护理，反映参保患者住院期间护理情况。数据指标共58项，其中，系统取数数据指标9项，必填数据指标19项，选项数据指标30项。

质控规则：

入院途径（adm_way）：字典码值校验，入院途径不能为空。

治疗类别（trt_type）：字典码值校验，治疗类别不能为空。

入院时间（adm_time）：入院时间不能为空，入院时间应<出院时间。

出院时间（dscg_time）：出院时间不能为空，入院时间应<出院时间。

出院科别（dscg_caty）：不能为空。

出院西医主要诊断（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识maindiag_flag=1，diag_name）：西医主要诊断有且只能有一条（DIAG_TYPE=“1”）且主诊断标志（MAINDIAG_FLAG =“1”）仅有1条；西医诊断字典码值校验。

出院西医主要诊断疾病代码（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识 maindiag_flag=1，diag_code）：校验是否在十五项编码平台维护的诊断信息表。

出院西医主要诊断入院病情（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识maindiag_flag=1，adm_cond_type） ：字典码值校验（1有，2临床未确定，3情况不明，4无）。

出院西医次要诊断疾病代码（诊断类别diag_type=“1”，主诊断标识maindiag_flag=0，diag_code）：校验是否在十五项编码平台维护的诊断信息表。

特级护理天数（spga_nurscare_days）：特级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

一级护理天数（lv1_nurscare_days）：一级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

二级护理天数（scd_nurscare_days）：二级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

三级护理天数（lv3_nurscare_days）：三级护理天数不为空，护理天数之和小于等于住院天数。

离院方式（dscg_way）：字典码值校验（应填写代码值1、2、3、4、5、9之一），离院方式不能为空。

是否有31天内再住院计划（days_rinp_flag_31）：字典码值校验（应填代码值1（无）或2（有））。

主诊医师代码（chfpdr_code）：主诊医师代码不能为空，校验是否在十五项编码平台维护的医师信息表。

责任护士代码（resp_nurs_code）：责任护士代码不能为空，校验是否在十五项编码平台维护的护士信息表。

转科科别（refldept_dept）：有转科必填。科室之间用→连接，最后一个科室编码必须与出院科别一致。

门（急）诊西医诊断（opt_wm_dise）：入院途径为急诊、门诊，且治疗类别为1.西医、3.中西医时，必填。

门（急）诊西医诊断代码（wm_diser_code）：入院途径为急诊、门诊，且治疗类别为1.西医、3.中西医时，必填。

门（急）诊中医诊断（opt_tcm_dise）：入院途径为急诊、门诊，且当治疗类型为2.1中医、2.2民族医、3.中西医时，必填。

门（急）诊中医诊断代码（tcm_dise_code）：入院途径为急诊、门诊，且当治疗类型为2.1中医、2.2民族医、3.中西医时，必填。

出院中医诊断主病（diag_type=2，diag_name）：中医主病诊断有且只能有一条 （DIAG_TYPE=“2”）且主诊断标志（MAINDIAG_FLAG =“1”）仅有1条；主诊断字典码值校验。

手术及操作名称（main_oprn_flag，oprn_oprt_name）、手术及操作代码（main_oprn_flag，oprn_oprt_code）、术者医师代码（oper_dr_code）、 手 术 及 操 作 起 止 时 间 （ oprn_oprt_begntime ，oprn_oprt_endtime）：手术及操作名称、手术及操作代码、术者医师代码、手术及操作起止时间必须同时为空或都不为空。

麻醉方式（anst_way）、麻醉医师代码（anst_dr_code）、麻醉起止时间（anst_begntime，anst_endtime）：麻醉方式、麻醉医师代码、麻醉起止时间必须同时为空或同时不为空。

呼吸机使用时间（vent_used_dura）：当手术操作代码有（93.90，93.91，96.70，96.71，96.72）时，必填。呼吸机使用时间≤出院时间-入院时间。

进重症监护室时间（scs_cutd_inpool_time）：进重症监护室时间应>=入院时间。

出重症监护室时间（scs_cutd_exit_time）：出重症监护室时间应<=出院时间。

合计（_时_分）（scs_cutd_sum_dura）：合计（小时）=出重症监护室时间-进重症监护室时间。

重症监护病房类型（scs_cutd_ward_type）、进重症监护室时间（scs_cutd_inpool_time）、出重症监护室时间（scs_cutd_exit_time）合计（_时_分）（scs_cutd_sum_dura）：应同时为空或同时不为空。

输血品种（bld_cat）、输血量（bld_amt）、输血计量单位（bld_unt）：输血品种、输血量、输血剂量单位应同时为空或同时不为空。

（四）医疗收费信息数据指标

医疗收费信息部分：98项数据指标，主要包括收费信息和费用申报信息两部分，其中，系统取数数据指标项90项，必填数据指标项8项。

质控规则：

金额合计=医保统筹基金支付+补充医疗保险支付+医疗救助支付+个人负担；个人负担=其他支付+个人支付。

业务流水号（biz_sn）：不能为空。

票据代码（bill_code）：不能为空。

票据号码（bill_no）：不能为空。

结算起算时间（setl_begn_date）：不能为空。

结算截止时间（setl_end_data）：不能为空。

医保支付方式（hi_paymtd）：字典码值校验，医保支付方式不能为空。

定点医疗机构填报部门（medins_fill_dept）：不能为空。

定点医疗机构填报人（medins_fill_psn）：不能为空。

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