如何评估术中出血量？

麻醉医生在术中一项极为重要的工作是保证充分的组织灌注、调控病人的生命机能。保证组织灌注的一个重要措施是合理输血、输液，因此准确评估术中失血量对于指导输液输血治疗非常重要。由于手术创面水分或血浆成分的丢失，以及第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量，造成不可估量的隐性失血，与手术部位、创面大小、手术时间密切相关。临床尚未有精确计算术中失血的方法，常用的估算法有生命体征估计法、显性失血统计法和红细胞压积估算法，均有各自的优缺点，实际工作中需要综合考虑患者手术情况、麻醉方式等因素，严格把握输血输液指征，维护凝血系统稳定、患者组织灌注。

情景   

患者，女性，33岁，138cm，49kg，脊柱侧弯，术前检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、心脏彩超、肺功能均无异常。患者在全身麻醉气管插管下行脊柱侧弯矫形植骨融合＋胸4-腰3椎弓根螺钉内固定＋胸9破骨手术，手术时长12小时。术中出血量大，及时输血补液，术中生命体征基本平稳。术中共回收自体血3500ml，其中肝素水1000ml，使用10cmx10cm湿纱布40块。术前HCT31.7％，术中最低HCT17％，术毕HCT30％。术中共输乳酸钠林格注射液4500ml，钠钾镁钙注射液1500ml，琥珀明胶注射液2000ml，血浆800ml，红细胞8U（HCT36％），自体血800ml（HCT42％），尿量3000ml。

提问    

请问该病人术中出血量是多少？

情景解析 

可通过以下常用方法计算术中出血量：

显性失血统计法：显性失血量＝吸引瓶内含血量＋纱布含血＋纱垫含血量＋手术铺巾含血量。纱布等敷料内含血量可通过查表1和图1获得。吸引瓶内含血量＝吸引瓶内的总血水量-实际冲洗水量＝3500ml-1000m＝2500ml，湿纱布含血量=40块x10ml=400ml,手术铺巾含血量(ml)＝[干铺巾重量(g)-染血后铺巾重量(g)]x1.05=(6302g-5000g)x1.05=1367ml，显性失血量=2500ml+400ml+1367ml=4267ml。

红细胞压积估算法：

公式一：术中出血量(L)=(Hct术前-Hct术中)x体重(kg)x7%/Hct术前＝（31.7％-17%)x49kgx7%/31.7%=1.59L=1590ml。

公式二：术中出血量(ml)=31.265xHct术前-29.83xHct术后+269.67x术中红细胞输注量(U)=31.265x31.7%-29.83x30%+269.67x(8U+8U)=4315ml。

通过以上三种不同估算法计算术中出血量，三者结果大相径庭：显性出血量统计法是平时使用最多的术中出血量评估方法，需要仔细记录实际冲洗水量，纱垫含血量估算存在经验差异，手术铺巾单的含血量也不容忽视；由于术中大量输血输液，红细胞压积变化大，红细胞压积估算法公式一估算出血量与显性出血量统计法比较相差甚多，可见公式一用于评估术中出血量影响因素太多；红细胞压积估算法公式二考虑术中输血，估算的出血量与显性出血量统计法较为接近，但是红细胞悬液、浓缩红细胞、自体血之间的换算存在误差。

 本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》