CSA2023知识更新 | 徐军美教授：连续胸椎旁间隙神经阻滞在胸科手术中的应用

连续胸椎旁间隙神经阻滞

在胸科手术中的应用

中南大学湘雅二医院 徐军美 教授

一、胸科手术疼痛概述

胸科手术按手术部位可分为肺部手术、食道手术、纵隔手术、胸壁手术（肋骨骨折及胸壁肿物切除）等；按手术方式可分为开胸手术、电视辅助胸腔镜手术、其他微创手术（如纵隔镜手术、气管内微创手术）。

影响胸科手术患者术后康复的因素包括年龄、性别、术前合并症（慢性阻塞性肺疾病、吸烟、哮喘、肥胖、心衰等病史）、生活习惯（吸烟）、术中麻醉管理措施（体温、液体、麻醉方式），手术方式等，这些因素都可能影响胸科手术患者术后康复的进程，其中术后疼痛的程度是影响早期康复的独立危险因素。

胸科手术疼痛来源包括手术切口、肋骨切除或挤压伤、肋间神经损伤（神经卡压）、炎症介质（缓激肽、组胺、前列腺素、肿瘤坏死因子及花生四烯酸降解）。胸科手术部位的疼痛会限制患者咳嗽、呼吸、下地活动，进一步加重痰液、血液、分泌物的淤积，从而导致肺部感染、肺功能恢复不良，甚至下肢静脉血栓的发生，延长恢复时间和住院时间。因此，胸科手术的镇痛管理非常关键。

二、胸科手术围术期镇痛方法比较

1.患者静脉自控镇痛（PCIA）

优点：配置方便，使用简单

缺点：镇痛位置不确切、胃肠道反应、尿潴留、腹胀、低血压、呼吸抑制、皮肤瘙痒等副作用

2.切口局部浸润镇痛及肋间神经阻滞

切口局部浸润镇痛技术已经成为多模式镇痛中非常重要的一部分，而且被广泛应用于临床各类手术。相对于单次注射局麻药，持续切口局部镇痛的镇痛效果较好。肋间神经阻滞效果也可以。

3.前锯肌间隙阻滞

前锯肌平面阻滞（SAPB）是新兴的胸壁神经阻滞技术，通过局麻药在前锯肌间隙扩散，能有效阻滞肋间神经外侧皮支，浸润胸长神经及胸背神经，为前外侧胸壁提供镇痛。

SAPB分为浅层和深层，两种方式的选择需考虑手术类型、解剖条件等相关因素。适应于乳腺手术、肋骨骨折、肺癌等胸科手术。

SAPB操作要点：

体位：仰卧位

定位：腋中线第五肋间

解剖结构标志物：前锯肌、肋骨、胸膜

穿刺针：22G

进针深度：1-2厘米

4.竖脊肌阻滞（ESP）

竖脊肌平面阻滞（ESP）是一种超声引导下的胸壁和腹壁镇痛的区域性麻醉技术，其方法是将局部麻醉药注射到竖脊肌深层的肌筋膜平面和横突尖端的表面。人体标本及临床数据表明，局麻药可通过横突间结缔组织向前进入椎旁间隙，作用于脊神经腹支。

5.硬膜外镇痛（TEA）

优点：硬膜外镇痛（TEA)曾经被认为是胸科手术镇痛的金标准，术后镇痛作用显著。

缺点：操作较麻烦，对血液凝血系统要求严格，有可能发生低血压、呼吸抑制、尿潴留、恶心呕吐、不完全或失败的阻滞、永久性神经损伤等并发症。

6.胸椎旁神经阻滞（TPVB）

胸椎旁间隙（PVS）是位于脊柱两侧的楔形潜在间隙；前、外侧缘由胸膜壁层形成，后缘由肋横突上韧带形成，内侧缘由椎体后外侧表面、椎间盘、椎间孔与脊神经根形成。

椎旁神经阻滞（PVB）是由Hugo Sellheim教授在1905年将此技术首次用于腹部手术后镇痛。PBV在腹部手术中的开始应用后，又连续开启了在肋骨骨折、连枷胸、乳腺癌等手术中的应用。而胸椎旁神经阻滞是椎旁神经阻滞的演变，胸椎旁神经阻滞也是将局麻药注射在出胸椎间孔的脊神经附近（椎旁间隙），从而达到同侧躯体镇痛效果的一种方法。

虽然胸椎旁神经阻滞具有诸多优势，但以下情况是其禁忌证：

●胸腔感染

●穿刺部位皮肤、软组织有感染性疾病，或者有肿瘤

●有严重出血倾向者

●局麻药过敏

●穿刺部位解剖位置不清或异常、体表标识不明等

胸椎旁神经阻滞的实施--工具的准备

●使用探头：选择索诺声低频凸阵探头或高频线阵探头

●目标深度：2-4厘米，设定深度3-6厘米，穿刺针为18G

●探头方向：垂直或者平行于脊柱

●药物：超声引导下椎旁给予0.4%的罗哌卡因+4 mg的倍他米松或其复方制剂得宝松

DErcoleF教授团队于2018年发表了一篇关于“胸段硬膜外镇痛不再是胸科手术镇痛的唯一方式”的文章。该文指出：胸椎旁神经阻滞是将局麻药注射在胸椎旁间隙（PVS）结构，使局麻药扩散至脊神经周围，使得脊神经所传导的交感神经和体表神经得以阻滞，从而产生单侧的麻醉及镇痛作用，当然如果阻滞双侧也可收获双侧的镇痛及麻醉效果。相比胸段硬膜外镇痛，胸椎旁神经阻滞能够保证患者血压的稳定，因此，胸椎旁神经阻滞能以最小的不良反应提供和胸段硬膜外镇痛相似的镇痛效果。

三、胸椎旁神经阻滞推荐方案

1.单次胸椎旁间隙神经阻滞+ PCIA

研究发现，术前30 min进行胸椎旁神经阻滞，术中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼的使用剂量会相对减少，这有助于术后麻醉苏醒，较早拔除气管导管，加快胸外科ICU患者周转，进而提高医院周转率，节约医疗成本。但是术后继续给予患者自控静脉镇痛会增加阿片类药物不良反应，如嗜睡、尿潴留、乏力等。两者联合使用的优势：可显著降低了术中全麻药用量，显著减轻了患者术后疼痛，但术后还是要继续使用阿片类药，故可能产生副作用。

2.单次+连续胸椎旁间隙神经阻滞

相对单次胸椎旁阻滞，连续胸椎旁阻滞的操作难度会大一些，但体位摆放与单次胸椎旁神经阻滞是一样的。连续椎旁阻滞是在对胸椎旁进行单次阻滞后，再在相应部位进行特定的导管置入，然后连接程序性镇痛泵，间断输入局麻药。

使用连续胸椎旁阻滞的患者，其术中麻醉药剂量也会减少，术后苏醒也相对较快。

据统计，多数患者手术结束后6 h的咳嗽和安静时的NRS疼痛评分在0~1分，术后24 h的疼痛评分在1~2分。

四．小结

胸科手术经历的最大变革即术式向微创手术的转变，患者的创伤类型以及麻醉和镇痛管理模式也随之发生了改变。手术患者在胸科手术过程中经历了气管插管、切皮、机械通气、胸腔探查等应激反应的刺激，麻醉科医生需要与胸科医生进行配合，通过不同的麻醉方式和麻醉药物的组合，帮助患者对抗这些应激反应、充分镇痛。

专家介绍

徐军美 教授

徐军美，一级主任医师，二级教授，博士生导师，湖南省麻醉临床医学研究中心主任，湖南省临床麻醉中心主任，湖南省围术期器官损伤防治与心脏虚拟仿真技术工程研究中心主任，湘雅名医，长江学者特岗教授，国务院政府特殊津贴专家，全国卫生系统新冠肺炎疫情防控先进个人，湖南省最美科技工作者。

中华医学会麻醉学专业委员会十二、十三、十四界常委、委员兼心胸学组组长，中国医师协会麻醉学医师分会常委，中国心胸血管麻醉学会副会长，湖南省医学会麻醉学专业委员会主任委员，湖南省中医药和中西结合学会副会长。

主要研究方向：围术期心肌保护等。已培养毕业博士研究生49人、硕士研究生73人，主持国家自然科学基金4项，主持国家重大研发项目子课题1项，发表论文231篇（其中SCI 50篇），牵头获得湖南省科技进步奖3项。

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