一线编码员解读《四川省住院病历质量评定标准（2023年》

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《四川省住院病历质量评定标准（2023年版）》解读

眉山肿瘤医院 医务科 刘向阳

四川省病案质量控制中心于2023年9月发布了《四川省住院病历质量评定标准（2023年版）》（以下简称“新标准”），同时废止了《四川省住院病历质量评定标准（试行）》（2016年版）（以下简称“旧标准”）。笔者试着从修订背景、总则、单项否决丙级条款、单项否决乙级条款以及新旧标准的对比等方面作初步解读。

一、修订背景

《四川省住院病历质量评定标准（试行）》（2016年版）已经实施多年。这期间，《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）、《医疗质量安全核心制度释义》（国家卫生健康委医政医管局）、《关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》（国卫办医函〔2021〕28号）等法规文件相继出台，加之国家医保局DRG/DIP支付改革对病案质量和病案首页质量提出了更高要求，对病历质量评定标准的修订势在必行。

二、总则

1.新标准共分为九个大项目，将旧标准中“医嘱及病历书写”项目分解为“病历基本要求”和“医嘱”，并将“病历基本要求”前置，着重体现病历质量的总标准和要求。

2.病案首页分值由原来10分调整为20分，入院记录由原来20分调整为10分。病案首页的分值主要是增加到“出院主要诊断错填、漏填或选择错误”和“主要手术操作名称错填、漏填或选择错误”，各赋予了5分分值。这个变化体现了DRG/DIP支付改革对主要诊断和主要操作准确填写的要求。

3.新增并明确了“不合理复制病历”行为定义，体现了病案管理质控指标的新要求。

4.对需要进行术前讨论的范围以及四级手术需要进行MDT进行了修订，体现了《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》的最新要求。

5.新增了手术植入物条码粘贴和记录的要求。

6.知情同意方面，明确了患者是否具有完全民事行为能力的不同情况执行的不同操作规范；规范了“患者或法定代理人（授权委托人）”的表述。

三、单项否决丙级条款汇总及对比解读

四、单项否决乙级条款汇总对比解读

总之，新版住院病历质量评定标准的修订体现了近年对病历及首页质量的更高要求，对推动病历质量指明了方向。

以上解读系笔者个人理解，如有不当，请各位老师指正。