”降龙九式“ : 医师应对医保支付资格管理记分的策略与方法

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）提出，加强对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管，强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全信用管理制度，对相关责任人员可按照医保协议中止医保支付资格。

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）等法规规章提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求，明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

国家医保局研究起草了《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，向社会公开征求意见。

在医保即将对医师进行医保支付资格管理记分的情况下，医师可以采取以下“九大秘笈“来应对医疗工作，以保证自己的医保处方资质得以正常执行，不因为医保记分而被暂停医保处方资格：

一、增强合规意识：医师应充分认识到医保支付资格管理的重要性，加强合规意识，严格遵守相关法律法规和医保政策，避免因违规行为而受到记分处罚。

二、参加医保培训和研讨会：医师可以参加医保相关的培训和研讨会，了解医保政策、支付方式、医疗质量管理等方面的知识和技能，提升自己在医疗领域的综合素质。

三、加强与医保部门的沟通：医师可以与所在医院的医保部门积极沟通，了解医保政策和相关规定，及时解决医保支付方面的问题和疑虑，确保患者的医保权益得到保障。

四、严格遵守医保政策：医师应认真学习和遵守医保政策，了解医保支付范围、标准、流程等规定，确保医疗行为符合医保要求，避免因违规行为而受到记分处罚。

同时，积极主动关注医保政策变化，了解医保支付范围、支付标准、报销比例等规定的变化，为患者提供更优质的医疗服务。

五、加强与患者的沟通：医师应加强与患者的沟通，及时告知患者病情、治疗方案、医保支付等信息，建立良好的医患关系，提高患者的满意度和信任度。

六、加强病历管理：医师应加强病历管理，规范病历书写和保管，确保病历资料的真实性和完整性。这有助于减少因病历问题而引起的纠纷和投诉，同时也有助于提高医疗质量和安全性。

七、加强与患者的沟通：医师应加强与患者的沟通，及时告知患者病情、治疗方案、医保支付等信息；同时建立良好的医患关系，关注患者需求和意见，积极改进医疗服务质量，提高患者的满意度和信任度。

八、关注医疗质量安全：医师应关注医疗质量安全，积极参与医院的质量控制和改进工作，提高医疗质量和安全性，减少医疗事故和纠纷的发生。

九、提高医疗技能和质量：医师应不断提高自身的医疗技能和质量，积极学习和掌握最新的医学知识和技术，提高诊断和治疗水平，以提供更好的医疗服务。

附：记分规则（征求意见稿）

记分规则（推荐）

记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

【记1—3分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1分—3分：

（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构以2号令第三十八条（一）（二）（四）款、3号令第三十五条（一）（三）款及（二）款的“暂停结算”等方式作出协议处理，该人员负有责任的；

（二）药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；

（三）同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的；

（四）其他应记1分—3分的情形。

【记4—6分情形】涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）其他应记4—6分的情形。

【记7—9分情形】涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记分7—9分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该医务人员负有责任的；

（二）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为中止、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

（三）其他应记7—9分的情形。

【记分结果应用】定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：

（一）一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；

（二）一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

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