CSA2023知识更新丨王晓斌教授：术中容量动态监测与管理思考

术中容量动态监测与管理思考

西南医科大学附属医院

王晓斌教授

推进ERAS面临的难点及困难：

行政干预，多学科协作，规范化流程

微创或控制损伤的理念

外科技术与麻醉技术如何更好协调发展

细化、规范化、个体化

推进ERAS——麻醉医生一直在行动  

1. 麻醉方法的改进

联合局麻

常规手术日晨口服葡萄糖水

减少阿片类药物的用量

早苏醒、早拔管

2. 液体治疗

以病人需求的目标导向治疗

避免液体过多导致胃肠道水肿

以口服补充为主

3. 围术期管理

术前：术前评估与宣教、优化患者身体状况、术前肠道准备、术前进食、抗焦虑用药、抗血栓治疗、预防性抗生素治疗、预防性镇痛等。

术中：麻醉（快通道）、完善的镇痛、切口及术式、体温控制、鼻胃管放置、体液管理、引流、术中血糖控制等。

术后：术后多模式镇痛、术后尽早下床活动、防治术后恶心呕吐、术后血糖控制、术后营养支持、防治术后肠梗阻、系统评估等。

ERAS理念下麻醉期间循环管理的几点思考  

1. 术中容量动态监测思考

低血容量治疗的首先目标是力保正常循环血容量；第二目标是力保血氧携带能力和组织灌注；第三目标是力保正常凝血状态和内环境。

力保正常循环血容量离不开监测，常规容量监测方法包括：BP、HR、CVP、PCWP。CVP与BP变化的评估及处理如下：

CVP监测容量的局限性包括容量超负荷、某些心室收缩功能异常、肺部病变等。

SVV监测与术中容量管理

每搏心排血量变异率（Stroke Volume Variation，SVV）是前负荷反应敏感性指标，产生的原因是呼吸对动脉血压的影响，自主呼吸情况下变异的正常范围为5~10 mmHg；机械通气潮气量>8 mL/kg时正常范围为8-13 mmHg。

SVV预测心脏对容量负荷的反应曲线如下：

机械通气：目前关于SVV的报道，只是针对机械通气患者，潮气量>8mL/kg，频率固定。

自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者监护（潮气量和频率不稳定）。

心律失常：不规律的心律可对SVV产生影响，因此，对于有心律失常的患者，不建议将SVV作为容量治疗反应的监测手段。

PEEP：PEEP可导致SVV的增加，临床上有使容量治疗过量的可能。

2. 监测与组织氧平衡的转换思考

理想血压的标准是多少？80-120mmHg?70-130mmHg?90-110mmHg?MAP>60mmHg?MAP>85mmHg?

哪种调控血压的方法对患者最有利？比如血管收缩药、血管扩张药、容量、麻醉深度、麻醉药物、麻醉技术等。

术中血压高低对术后的影响包括死亡率、并发症、谵妄&术后认知功能障碍、心肌损害、急性肾损害等。

不同器官的自主调节能力不一样，见下图。

临床上监测器官灌注仍然是个梦，概念很好，但目前无法监测。虽然不能直接监测，预防和纠正器官缺血永远处在优先位置这种理念很重要。器官灌注指导的实践能否在未来变为现实值得研究。

维持组织氧供需平衡是关键

影响组织氧平衡的干预因素包括麻醉深度；组织温度；灌注压；心排血量；CO2；FiO2；Hb；麻醉药物等。组织氧失衡的危害包括POCD；并发症；死亡率；恢复延迟；住院时间延长等。组织氧的监测方法可采用脑组织氧饱和度监测。

思考：组织氧饱和度越高越好吗?不同组织是否有不同组织氧饱和度，其意义是否会不一样？不同的监测仪器有哪些区别等?

 ERAS理念下的术中液体治疗思考  

传统的术中“标准”液体治疗方案包括以下几部分：

生理需要量：晶体液

术前液体丧失量：晶体液

液体再分布：晶体液

麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液

术中失血：晶体液、胶体液和血制品

开放和限制性液体治疗各有优缺点，比如“限制性液体”治疗的优点包括避免大量的液体进入组织间隙、降低心肺并发症及伤口感染发生率、加速胃肠道功能的恢复、缩短住院时间、降低并发症的发生率与死亡率等。

ERAS时代，进入手术室时病人不存在低血容量，更加鼓励病人在术后充分利用胃肠道功能，尽可能通过口服补充液体量。ERAS患者术中液体治疗主要包括：

生理需要量：晶体液

术中失血量：晶体液、胶体液和血制品

· 专家简介 ·

王晓斌  教授

西南医科大学附属医院麻醉科主任

二级教授，博士生导师

中华医学会麻醉学专业委员会委员

中国心胸麻醉学会疼痛学分会副主任委员

四川省医学会麻醉学专业委员会侯任主任委员

《中华麻醉学杂志》，《国际麻醉与复苏杂志》和《麻醉质控与安全》杂志审稿专家和编委

先后主持国家自然科学基金和省部级课题项目5项，以第一作者或通讯作者在国内外专业期刊上发表学术论文100余篇，其中SCI期刊论文20余篇，获省政府科技进步二等奖1项。

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作者：王晓斌 教授

医学审核：何思梦 博士

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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