[神经阻滞专题]手把手教你打臂丛神经阻滞（锁骨下入路）

图1

锁骨下阻滞(infraclavicular block, ICB)是在神经束水平臂丛神经麻醉的一种外周神经阻滞(图 1)。ICB用于前臂、手腕、手和手指手术的麻醉和/或镇痛。

解剖学意义

ICB可用于肘部、前臂、手腕、手和手指麻醉和镇痛(图2)。

图2

与同样可用于这些手术的腋路阻滞和锁骨上阻滞相比，ICB的缺点包括阻滞部位较深和目标部位靠近锁骨。目标部位距离皮肤很深会妨碍神经显像，可能需要使用频率较低(分辨率较低)的超声，尤其是肥胖患者。此外，进针入路陡峭，可能妨碍观察阻滞针。在邻近后索处注射局麻药可使周围结构向前移动，从而改善显影。

超声探头需要放置在靠近锁骨处的阻滞部位，因此可选择的进针位点受限。

现已报道多种ICB方法。我们采用靠近喙突的外侧入路，以尽量降低气胸、膈神经阻滞和Horner综合征的风险。

关于采用锁骨下或腋路臂丛注射行肋间臂神经阻滞的可靠性，报道各有不同。因此，如果手术涉及手臂近端内侧，手术麻醉时要单独阻滞肋间臂神经。

体位

患者取仰卧位，头转向对侧。如果可能，将患者手臂向肩部外展90度，肘关节屈曲，然后外旋手臂，从而抬高锁骨使其远离进针入路并伸展胸肌。

将患者手臂内收在身侧也可安全地进行阻滞。在这两种体位下，探头的位置不同。如果手臂外展，探头应置于紧邻喙突内侧和锁骨尾侧的旁矢状位。探头在该位置且手臂内收时，探头与锁骨之间的空间有限，因此难以进针，且进针入路陡峭会导致难以观察阻滞针。

手臂内收时，向尾侧滑动探头，并向头侧转动超声束以改变视野，为进针提供空间，使进针角度不那么陡峭。

超声设备

本文使用了高频(如，10-5MHz)线性超声探头。将超声初始深度设置为4-5cm，预设为低频。也可使用低频曲线探头，最好使用较小的曲线探头，如SonoSite C11或Phillips C8-5。

锁骨下阻滞超声成像 

将探头沿旁矢状位放置于紧邻喙突内侧和锁骨尾侧处(图片3和图4)。

图3 这些照片均显示患者仰卧，肩部内收，手臂置于体侧。超声换能器放置在锁骨远端部分尾部的旁矢状平面中。

图4 超声换能器放置在锁骨下方的旁矢状面上，就在喙突的内侧，如图中的矩形所示。如图中红点所示，针头以头向尾的轨迹插入探头平面内。

● 观察位于腋动脉和腋静脉上方的胸大肌和胸小肌。

● 确定腋动脉(低回声、搏动和不可压缩)和位于腋动脉深面、动脉稍下方的腋静脉。彩色多普勒有助于识别血管。

● 确定外侧束、内侧束和后束等强回声结构，包含低回声的神经束(“蜂窝”状)。

● 进行ICB时可将腋动脉视为钟面的中心，后束位于图像深面的6点钟位置，12点钟位于浅侧，外侧束和内侧束分别位于3点钟和9点钟方向，具体位置取决于探头和屏幕的方向(图 5)。

图5 当进行锁骨下臂丛神经阻滞时，将腋动脉视为钟面的中心，内侧、后侧和外侧索分别位于 3 点、6 点和 9 点钟位置。

锁骨下阻滞阻滞过程

● 使用25G针头，用1-3mL 1%利多卡因浸润注射部位的皮肤和软组织。

● 采用平面内技术，将20-22G长10cm的B型斜面超声穿刺针(图片 2)，沿头侧到尾侧向背下方陡直进针(图片 2)。

图6 对于超声引导的锁骨下阻滞，将换能器置于矢状旁方向，正好位于喙突内侧和锁骨尾侧。

● 将针尖推进到腋动脉与后束之间、在腋动脉的深侧或6点钟位置，观察阻滞针穿入的轨迹。根据外侧束与腋动脉的解剖学关系，阻滞针轨迹可能在外侧束和腋动脉之间，也可能在外侧束下方(背侧)的外侧。

● 回抽无血后，以一次5mL分次注入20-30mL局麻药，每次注射前都轻轻回抽，同时观察局麻药在腋动脉周围从深部向浅部扩散。目的是实现局麻药在腋动脉外侧(上)和内侧(下)呈“U型”扩散，这预示阻滞成功的可能性较高。如果注射20mL后观察到局麻药充分扩散，则停止注射，如果扩散效果不理想，可以再注射10mL(调整或不调整针尖位置)。

● 阻滞成功取决于局麻药从6点钟位置的注射部位(腋动脉深部靠近后束)到达内侧束和外侧束，因此注射过程中应持续评估局麻药是否充分扩散。

● 如果腋动脉内侧(下侧)未充分扩散，则将针头继续向腋动脉下方推进并再次注射大约5mL局麻药，观察扩散情况。如果仍然扩散不充分，则退针并向腋动脉浅层再次推进，使针尖位于腋动脉的内侧(下方)。在内侧束与腋动脉之间注射。

图7 最初将针推进，将针尖放置在腋动脉和臂丛后索之间，位于腋动脉的背侧（虚线箭头）。注射过程中应能看到局麻药的扩散，目标是在动脉的外侧、后部和内侧呈 U 形扩散。如果内侧扩散不充分，则拔出针头并重定向以在那里注射局部麻醉药（实线箭头）。

● 如果沿腋动脉外侧扩散不充分，从6点钟位置(首次注射部位)稍微退针，针尖应靠近外侧束。回抽无血后注射5-10mL局麻药，同时观察扩散情况。

超声引导下ICB的两种最佳方法为后束注射(见上文)和三点注射技术，即在臂丛各神经束的周围注射局麻药。三点注射技术的阻滞成功率较高，但并不优于单次后束注射。

采用超声引导的单次注射技术时，将20-30mL局麻药分次注入腋动脉深面(最靠近后束处)。而三点注射技术是指在臂丛3条神经束周围各注射10mL，总共30mL。

by run

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