【医保】从设计者角度（医保）理解DIP

有幸听到兰州大学公共卫生学院祁瑞老师“从设计者角度（医保）理解DIP”的一堂课，逻辑清晰，浅显易懂，不算完全的笔记总结给大家，与大家共享，也强烈推荐大家找机会去听这堂面授课，从而更好的理解DIP。

PART.1医保经济关系比喻：去菜市场买菜

医保关系：指医保，医疗机构和患者三方

*患者缴存医疗保险给医保，医保帮助患者从医疗机构为患者购买医疗服务；

*所以医保为采购方，患者为使用方，医疗机构为出售方；

*所以这种关系简单粗暴的比喻就是，如何有效的去菜市场买菜？需要说明的是这个比喻仅为了帮助大家理解，医保是民生制度，不是简单的经济关系。

PART.2医保思考：要如何做？

医保作为采购方，必然需要考虑的是如何为患者用最少的钱购买最优质的医疗服务？同比就是如何在菜市场购买物美价廉的蔬菜？

PART.3核心组和综合组概念的出现

鉴于医保的这种角色和使命，节省成本的方法无非就是开源节流；

开源：增加缴存基数，但是医疗保险不同于商业保险，不能无限制增长缴存基数；

所以医保只能想办法节流；

那么如何节流？

想象我们买菜时在菜市场如何节流？

我们不能买菜时老板要1块给1块，要100给100，我们要有方向有标准的去讨价还价；

如何正确的讨价还价？

最好知道每一种商品的价格；

如果我们知道某个商品的价格是1块钱，购买时，商家如果要100，那我们直接就可以按照1块钱去砍价；

怎么知道每一种商品的价格？

医疗服务不同于普通商品

所以用三年历史数据！！！

这三年市场上所有摊位的白菜平均多少钱／斤？土豆？羊肉？葱？榴莲？

这里用到了平均值的概念，也就是我们收集这三年市场上，比如所有卖出白菜的总量和总价，求出平均值，这个平均值就代表了白菜的市场价。

这样就可以砍价了吗？

这里存在两个问题

问题一是比如同是羊肉，排骨和后腿的价格不同，不能按照平均价格来砍价。

只能是把羊肉的排骨和后腿分开去计算，即羊肉+排骨，羊肉+后腿；

这个问题同比到医疗服务中就是，同一个疾病，操作不同时费用不同，我们就用“诊断+操作”的方法去分组；

问题二是比如榴莲只有一家卖，平均价格也不好定。

我们就把只卖榴莲，只卖椰子等这些小众的商品合在一起定价。

这里其实就是核心组和综合组的来源

先定种类多的，比如白菜，土豆这些家家都卖的商品，就是核心组，再定种类少的，比如小众的榴莲，椰子合并在一起按照热带水果来统一算，就是综合组。

DIP中，15例以上是核心组，反之为综合组。

PART.4变异系数衡量组内均衡性

1.平均数：反应数据的集中趋势，是寻找整个数据的代表值；

2.方差，标准差：反应数据的离散趋势，也就是各个数据远离中心值的程度。

上述买菜时用到了平均值的概念，这个概念存在一个统计学问题；

比如我与比尔盖茨财富平均，我也是亿万富翁；

这种平均值是没有意义的。

所以用平均值时，要注意组内差距，组内差距不能太大；

用标准差代表离散程度时，由于数量单位等因素不同（本质上是均数）无法在不同的人群中横向比较离散程度大小；

比如：白菜和猪肉，白菜怎么变化都是几毛钱的差距，猪肉一变化就是几块钱，但并非猪肉就比白菜离散程度大；

所以就出现了变异系数CV的概念

CV=标准差／均值，代替标准差表示数据的离散程度，CV越大数据越离散，CV越小数据越集中。

只有变异系数小的时候可以归类为一组，也就是分组的来源；

变异系数过大时需要分层，即继续细分；

比如对羊肉定价时，因为羊的不同部位价格差别较大，我们不能以羊的平均价格去给羊的任何部位定价，所以就应该细分成各个部位。

理论上，分组越细越精准，但是精准不代表合理；

按项目付费最精准，但缺少合理性。

综上，利用三年历史数据，求平均值，其次根据常见和不常见分为核心组和综合组，然后考虑变异系数的概念是否需要继续细分，便整理出菜市场所有菜品的三年平均价格，同比就是所有医疗服务的平均消耗。

这样就可以拿着这些数据去讨价还价了吗？

理论上是可以了。继续向下思考：

PART.5病种分值和费率概念的出现

上述过程我们将菜市场所有菜品（医疗服务）分成了核心组和综合组以及知道了各组的平均值，然后根据变异系数确定是否需要继续分层，从而将所有菜品（医疗服务）合理分组并知晓每组的平均值。

拿着这些分组和平均值我们就可以去买菜（医疗服务）了；

但是别忘了医保的最终目的是节省成本；

假设一个土豆卖2块，一个卖4块，共支付6块，平均价格为3块。

则两个土豆每个支付3块，总支付依然是6块。

虽然遏制了高价土豆，但是对于采购方（医保）并没有省钱。

也就是说，仅用上述平均值的概念，采购方（医保）其实就起了一个劫富济贫的作用，并没有达到控制成本的目的。

所以假设采购方（医保）只有4块能支付给土豆，那么每个土豆支付2块即可完成。这样总的省2块。

对于采购方（医保），不止是土豆，可能白菜，羊肉，葱等等都想比平均价格少付点以便省钱，

羊肉平均价格30，只能付20，怎么办？

按照比例缩减，这里也就相应出现了病种分值的概念；

土豆平均3块，记3分，羊肉平均30块，记30分，

所以1分=1块时，支付的是平均价格；

如果1分=0.63块，土豆就支付2块，羊肉支付20元。

这里面，土豆记3分，羊肉记30分叫做病种分值，0.63代表1分的价格，叫做费率。

病种分值=例均费用／基准病种例均费用

费率=可以支付的费用／总分值

支付费用=病种分值*费率

病种分值是用于辅助医保控制总费用，只是用于计算一种数据标识，所以土豆可以记3分，30分，10分，0.1分，但是病种分值在不同病种之间要有可比性，比如土豆记3分，羊肉就记30分，保证是10倍的关系，也就是羊肉的分值是土豆的10倍，即只要病种间可比，分值计算很随意；

费率最大的影响因素是可以支付的总费用，其实就是按比例缩减或者增加，医保基金宽裕时，按比例增加支持医院发展，不足时按比例缩小节省基金。

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