儿童型滤泡性淋巴瘤的临床病理和基因特征，分子检测辅助鉴别诊断

儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）是一种罕见的儿童型惰性B细胞淋巴瘤，其临床病理特征与成人淋巴瘤不同。PTFL的准确诊断往往具有挑战性，但对于避免漏诊、误诊和过度治疗至关重要。为了提高对PTFL的认识，采用苏木精-伊红（H&E）染色、免疫组化（IHC）、聚合酶链反应（PCR）、荧光原位杂交（FISH）和二代测序（NGS）技术，分析了4例PTFL患者的临床病理特征、鉴别诊断及分子突变特征。此外，本文还进行了相关文献综述。

4例PTFL患者均为男性，年龄分别为6、18、13和15岁，St. Jude分期为I期或III期。镜下结果显示，淋巴结结构破坏，肿瘤滤泡增大，形态不规则，肿瘤滤泡内可见形态一致、中等至大的母细胞样细胞，细胞核呈圆形或椭圆形，并且很容易观察到“星空”图案。肿瘤细胞表达CD20、PAX-5、BCL6和CD10。肿瘤细胞均不表达BCL2、CD3、CD5、MUM1和CyclinD1。CD21显示肿瘤滤泡中滤泡树突状细胞网络扩张生长。所有病例的EBER基因检测结果均为阴性。FISH检测还显示所有病例的BCL2和IRF4基因断裂均为阴性。NGS检测到12个相关突变基因，包括KMT2D、CD79B、GNA13、MYD88、PCLO、TCF3、IRF8、MAP2K1、FOXO1、POLE、INPP5D和FAT4。4例患者中有2例携带IRF8基因突变，1例携带MAP2K1基因双重突变。本研究揭示了PTFL独特的临床病理特征和分子突变特征，巩固了对PTFL的认识，并发现了其他罕见的突变基因，这有助于进一步研究PTFL的分子机制和鉴别诊断。

研究背景

滤泡性淋巴瘤（FL）是一种起源于生发中心B细胞的成熟淋巴系统恶性肿瘤，约占所有非霍奇金淋巴瘤的22%。多见于中老年人，少见于儿童和青少年。2008年，世界卫生组织（WHO）淋巴组织与造血系统分类首次提出“儿童滤泡性淋巴瘤”。由于其独特的临床病理学和分子遗传学特征，儿童型滤泡性淋巴瘤（PTFL）在修订版第4版WHO淋巴肿瘤分类中被确认为一个独立的实体，并在第5版WHO淋巴瘤分类中单独进行了讨论。

NGS技术的发展和成熟，为深入研究FL发生、发展和预后相关的分子机制提供了良好的平台。然而，目前基于NGS的PTFL基因突变研究有限。本文从郑州大学附属肿瘤医院临床病理中心和复旦大学附属肿瘤医院病理科收集了4例PTFL病例的数据，并分析了其临床病理和分子突变特征，以提高对PTFL的认识。

研究结果

临床特征：

表1

病例1为一名6岁的男性患者，右颈部有一个非压痛性肿块。PET-CT显示右颈部Ⅱ、Ⅲ区多发软组织结节影伴代谢增高，提示多发淋巴结恶性病变。行右颈部活检病理诊断，穿刺活检确诊后未行手术或化疗。患者接受了28个月随访，未出现疾病进展（表1）。

病例2为一名18岁男性患者，因左侧腮腺区有一个缓慢生长且无压痛的肿块就诊。患者无发热、盗汗和体重减轻等全身症状。术前超声显示左侧腮腺实性肿块，双侧颈部未见异常淋巴结肿大。有实性占位性病变，但未见淋巴结异常肿大。采用常规预防措施进行腮腺浅表切除术以保留面神经和腮腺管。简单手术切除后未行进一步治疗。患者接受了16个月的随访，并无瘤生存（表1）。

病例3是一名13岁的男性患者，因左耳后肿物3个月就诊。患者无发热、盗汗和体重减轻等全身症状。手术切除后，患者接受了12个月的随访，并无瘤生存（表1）。

病例4是一名15岁的男性患者，右颈部无压痛性肿块已存在2个月。术前CT检查示右侧颌下区淋巴结肿大，两颈部可见大量小淋巴结，有的稍大。手术切除后，患者接受了16个月的随访，并无瘤生存（表1）。

形态学特征：

以病例2为例，H&E染色显示滤泡细胞广泛增生。低倍显微镜下观察，淋巴结结构被破坏，可见拥挤、肿胀、大小不一的不规则滤泡样结构，呈蠕动状（图1A）。“星空”图案容易观察到，通常是由有形实体巨噬细胞引起的反应性滤泡的特征。滤泡的明暗区极性分布消失，部分区域的套膜区域变薄或消失（图1B）。在高倍镜下，发现肿瘤滤泡由均匀的中等至大的母细胞样细胞组成（图1C）。此外，整个淋巴结没有组织学异质性。卵泡中心的BCL6和CD20呈强阳性（图1D），而BCL2（图1G）、CD3（图1E）、CD5和CyclinD1呈阴性。2例肿瘤滤泡CD10阳性（图1F），1例MUM1阳性（图1H）。CD21显示肿瘤滤泡中滤泡树突状细胞网络扩张生长。此外，4例患者的Ki-67均呈高表达（图1I）。

图1

FISH和B细胞克隆性检测：

4例患者的EBER杂交、BCL2基因断裂和IRF4基因断裂均为阴性（图2A~C），IG基因重排均为阳性（图2D）。4例均有多克隆背景，无寡克隆背景。在有效大小范围内、并且多克隆背景中第三大峰振幅至少是3倍的4个诊断样本产生的产物与阳性峰一致，因此，克隆性免疫球蛋白基因重排检测为阳性。

图2

基因突变特征：

4例患者均进行了NGS检测，共检测到12个基因的15个SNVs或缺失，包括PCLO、CD79B、MYD88、GNA13、KMT2D、TCF3、MAP2K1、IRF8、FOXO1、POLE、INPP5D和FAT4。4例中有2例携带IRF8基因突变（表2），1例携带MAP2K1基因双重突变。

表2

讨 论

1979年，Frizzera等人首次提出儿童FL具有独特的临床和形态学特征。随后，多项研究发现，儿童FL在组织形态学、分子遗传学、免疫表型及预后等方面与典型的成人FL存在差异。因此，在更新的2016年WHO分类中，PTFL被正式确认为独立实体。PTFL是一种罕见的惰性B细胞淋巴瘤。本文回顾性分析4例PTFL患者的临床病理及遗传学特征，并综述相关文献。

虽然PTFL最初是在儿童中发现的，但随后在年轻成人甚至老年患者中也有发现。PTFL多见于男性，男女比例约为4：1~10：1。本研究中的4例患者分别为6、18、13和15岁，均为男性。PTFL最常发生于头颈部淋巴结，较少见于腹股沟和腋窝淋巴结。扁桃体常发生在淋巴结外。PTFL还可发生于肝、脾、纵隔、腮腺和其他部位。本研究中的患者表现为右侧颈部淋巴结肿大，左侧腮腺肿物和左耳肿物。儿童腮腺区PTFL罕见。Jangyoun等人报道了1例发生于左侧腮腺区域的PTFL，与本研究中的病例2具有相似的临床特征。PTFL是一种局限性疾病，常无全身症状，多数病例诊断时为I期或II期，可通过手术切除进行治疗。对于难以手术切除的轻度晚期PTFL患者，化疗是一种可行的选择，预后良好。病例1临床分期为III期，随访28个月，未行手术或化疗。病例2为临床I期，行左侧腮腺切除术，术后随访16个月。病例3诊断为临床I期，行切除术，术后随访12个月。病例4诊断为临床I期，行切除术，术后随访16个月。所有患者均未出现疾病进展。

组织病理学上，淋巴结结构破坏，滤泡膨大，膜带减弱，呈匐行状生长。滤泡无极化，但可观察到部分“星空”图案，可见巨噬细胞。淋巴瘤细胞形态单一、中等大小，形态上与成人FL的中心细胞或中心母细胞不同。淋巴瘤细胞典型的母细胞样外观，染色质分散，核仁不明显。免疫表型上，淋巴瘤细胞表达生发向心性标志物，如CD10、BCL6和HGAL，以及成熟B细胞标志物，如CD20、CD79a、PAX-5。多数病例Ki-67阳性指数高，但MUM1、CyclinD1和C-myc阴性。BCL2蛋白常为阴性，但少数患者呈弱强度。未观察到t（4；18）易位及BCL2、BCL6、MYC、IRF4基因重排。所有PTFL均检测到IG基因重排。值得注意的是，本研究中4例患者的临床特征、病理形态、免疫表型和分子遗传学均符合上述特征。

随着高通量测序的发展，研究发现BCL2重排以及组蛋白甲基转移酶（KMT2D和EZH2）和乙酰转移酶（CREBBP和EP300）突变是FL的标志。然而，基因组复杂性低和TNFRSF14、MAP2K1和IRF8基因的频繁变异是PTFL的特征。PTFL缺乏BCL2基因重排，表观遗传修饰基因（包括KMT2D、CREBBP和EP300）突变较少见。本研究共检测到12个基因的15种突变。2例携带IRF8基因突变，4例均未检测到TNFRSF14基因突变。根据2017年美国临床病理学会（AMP）/美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理学家学院（CAP）联合制定的体细胞变异解读指南，病例1和3的所有基因变异均为I级，在癌症诊断、预后和/或治疗方面具有较强的临床意义。CD79B、MYD88和IRF8为错义突变。PCLO和KMT2D均为插入突变，其中PCLO突变频率较高。FOXO1为缺失突变，GNA13为内含子1的剪接突变，导致信使RNA剪接异常，从而影响蛋白质功能。病例2和4除MAP2K1基因变异为II级外，其余均为III级。III级变异的临床意义尚不明确，II级变异（有C类或D类证据）有潜在临床意义。病例2和4在编码MEK1蛋白负调控区结构域的第2号外显子内发现MAP2K1重复突变。TCF3为插入突变。POLE、INPP5D和FAT4为错义突变。目前关于这些罕见基因变异在PTFL中的作用机制尚不明确，需要更多的前瞻性研究。

PTFL的诊断在临床上较为困难，因此，容易造成漏诊或误诊。此外，PTFL的治疗和预后与其他淋巴瘤有较大差异，因此，应与以下疾病相区别：

• 经典型FL：主要影响成人，但很少发生在儿童和年轻成人中。大多数（约80%）组织学分级为低级别。FL的免疫表型常表达BCL2、BCL6和CD10。BCL2和BCL6基因重排是FL的遗传学特征。此外，BCL2易位阴性的成人FL常表达CD23，且增殖率较高，但缺乏CD10表达，可与PTFL相鉴别。

• IRF4重排大B细胞淋巴瘤：像PTFL一样，发生于儿童和年轻成人。头颈部，如韦氏环和颈部淋巴结，是最常见的受累部位。其形态学特征是中等大小母细胞的滤泡增生，没有BCL2易位，无星空现象。肿瘤细胞持续表达IRF4/MUM1并伴有IRF4基因重排。

• 儿童淋巴结边缘区淋巴瘤（PNMZL）：PNMZL作为临时实体被纳入修订的第四版WHO淋巴肿瘤分类。形态学上，PNMZL常表现为被套带细胞破坏的大而扩张的滤泡，类似于生发中心的进行性转化。PNMZL中的非典型B细胞常共表达CD43，并且BCL2可能呈阳性，而生发中心B细胞标志物（CD10和BCL6）常阴性。淋巴瘤细胞的Gide阴性，这凸显了PTGC样滤泡中扩张的套区B细胞。Ig基因发生克隆性重排。近年来研究表明，PNMZL和PTFL具有重叠的临床病理和分子遗传学特征。Julia等人提出将PNMZL更名为“伴或不伴边缘带分化的PTFL”。

• 反应性滤泡增生（RFH）：根据细胞学研究，通常不存在区分RFH和PTFL的关键结构发现（没有淋巴结消失、滤泡完整极化）。RFH淋巴结背景中也含有大量有形的实体巨噬细胞，呈星空状，免疫表型与PTFL几乎一致。最近，Agostinelli等人的研究表明，FOXP-1在PTFL中的阳性率为92%，但在反应性生发中心为阴性。这一发现使FOXP-1成为PTFL新的诊断标志物，并有助于鉴别RFH。

与治疗PTFL一样，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南主要推荐对良性肿瘤采用观察等待策略。化疗已不再是一线治疗。但NCCN仍然推荐受累区域（当局部疾病严重时）的放疗或化疗作为替代治疗方案。总体而言，PTFL预后良好，晚期PTFL患者化疗后的5年生存率为＞95%，2年无病生存率约为94%。综上所述，研究PTFL的临床病理和基因突变情况可以扩大我们对PTFL的认识，从而避免漏诊、误诊和过度治疗。

参考文献：Ren, Beibei et al. “Case report: Clinicopathological and molecular characteristics of pediatric-type follicular lymphoma.” Frontiers in pediatrics vol. 11 1205384. 19 Jul. 2023, doi:10.3389/fped.2023.1205384