患者安全，指标更加清晰，措施更加可行

患者安全关乎人民群众生命健康，是医疗质量管理的底线和核心内容，也是患者对医院信任度和满意度的重要考量。

从2016年发布《医疗质量管理办法》以来，国家对医疗质量的管理越来越规范，也越来越科学，这些年我们能够清晰地感受到。

我国历来高度重视维护患者权益，保护患者安全，制定发布了一系列制度措施，强化有关工作。

医院协会15年来，更新了8版患者安全目标。

国家层面高位推动每年10项质量安全改进目标，取得很大成绩，相关工作得到改善。

但患者安全管理能力和管理意识仍需进一步提高，医务人员主动报告不良事件例次、医院获得性指标总体发生率等指标与国际先进水平相比仍有一定差距。按照《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》有关安排。

近日卫健委又发布了《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》。《方案》重点聚焦医疗服务相关患者安全问题提出明确要求，主要内容包含3个方面12条具体措施。一是确保医疗服务要素安全，二是保障医疗服务过程安全，三是优化患者安全管理机制。

患者安全专项行动，有更加清晰的方案，让医院管理者更容易操作和落实。

患者安全问题，以不良事件为表现形式，不良事件按照严重程度分为四类，从隐患事件、无后果事件、有后果事件、警告事件。不同的不良时间给患者造成的损害更不相同，从无影响到导致患者死亡。每一个患者安全事件都是我们应该关注的，尤其是严重不良事件。严重不良事件由于发生有偶然性，发生频率不高，不容易被识别和管控，轻微的不良事件常发生，又容易被忽视，但很多时候，严重不良事件，是由于对轻微不良事件的漠视，一点点积累，量变导致了质变，说白了还是管理的系统性不够，没有从源头重视质量安全问题。

我们要高度关注管理中的海恩法则和墨菲定律，很多时候，我们不重视的小问题，可能带来灾难，巴黎圣母院在翻修的时候由于电线起火，导致珍贵的文物建筑被毁于一旦，千里之堤溃于蚁穴。比如厕所装修的时候，为了装蹲坑，就起了台阶，本来这也无可厚非，可能不会引起任何后果，只要没有人踩空，就不会有事，但它终究是一个隐患事件，但如果有人摔跤呢？年轻人摔一跤，没事，拍拍屁股就好了。但如果是一个体弱的患者，一跤可能就会导致患者骨折，一脚没踩好，股骨颈骨折，这样的事情真实发生过。股骨颈骨折对患者是严重伤害了，但如果这个患者再由于股骨颈骨折导致死亡呢？医院在这样的连锁反应中，必然是要承担法律责任的。对安全隐患的漠视，可能会给患者带来生命的威胁。

一件复用器械，使用过后，没有消毒，就给其他患者用上，这也是严重的安全隐患，万一这个患者有传染病，这一个污染的器械，极有可能把疾病传播，后面接受治疗的患者，来医院不但没有接受到有效的治疗，还再次被感染了新的疾病。过去曾经发生的所有院感事件，似乎都有这样的背景。绝大多数都是由于对细节的漠视，或者没有严格落实感控具体的要求。

一个细节落实不好，可能就导致了严重的后果。细节决定成败，细节隐藏在。

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