神经综述：偏头痛与睡眠障碍

偏头痛和睡眠障碍是常见的慢性疾病，给患者带来沉重的负担，患病率均较高。越来越多的文献探讨了头痛与睡眠障碍之间的关系，其中偏头痛与睡眠障碍是其中的热点。偏头痛与睡眠有着复杂而又鲜为人知的关系。偏头痛发作之前和发作期间患者常伴有失眠，失眠或昼夜节律改变是偏头痛常见的诱因。睡眠能终止偏头痛发作。患有梦游症、不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）等睡眠障碍性疾病的患者，偏头痛发病率高于正常人群。文中就偏头痛与睡眠障碍间的关系进行阐述。

01 睡眠障碍与发作性偏头痛

睡眠障碍是发作性偏头痛常见的伴随症状。大约半数的发作性偏头痛患者至少偶有失眠症状，38%的患者每晚睡眠时间少于6h。总体而言，偏头痛患者的睡眠时间明显少于非偏头痛患者。

睡眠障碍是偏头痛常见的诱发因素，48%-74%的偏头痛患者因睡眠不足而诱发头痛发作。睡眠不足或睡眠质量差，明显增加偏头痛的发作频率，连续多日睡眠不足可显著增加偏头痛发作的风险，而连续充足的睡眠可减少偏头痛发作。有趣的是，睡眠也是头痛的常见缓解方法，85%的偏头痛患者表示因头痛而选择睡觉或休息，75%的患者因偏头痛而被迫睡眠或休息。

睡眠障碍常伴随焦虑或抑郁等精神症状，但睡眠障碍和偏头痛之间的关联似乎与抑郁和焦虑无关。有研究显示在控制焦虑和抑郁等混杂因素后，睡眠问题（入睡困难，睡眠不足）仍与偏头痛密切相关。偏头痛患者的夜间失眠可导致白天过度嗜睡。研究显示，偏头痛患者白天嗜睡率较健康对照者高，白天嗜睡和睡眠中断易引起偏头痛发作，同时还发现睡眠中断增加偏头痛发作的头痛严重程度。

02 睡眠障碍与慢性偏头痛

慢性偏头痛是指头痛每月发生≥15d，其中至少有8d头痛类型符合偏头痛诊断标准。其危害远高于发作性偏头痛，给患者和社会经济带来更大的负担。慢性偏头痛与失眠关系更为密切。绝大多数（68%-84%）慢性偏头痛患者存在失眠症状，大多数慢性偏头痛患者每天或几乎每天都会出现失眠。慢性偏头痛患者的失眠发生率高，可能与日常活动减少有关，通过认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）可以改善慢性偏头痛患者的失眠，降低头痛的发生频率。一项使用CBT伴有失眠的慢性偏头痛的研究显示，93%受试者对治疗感到满意，49%受试者非常满意，34%受试者由慢性偏头痛转变为发作性偏头痛。另有研究显示，CBT组的每个月头痛发作频率较对照组减少了6.2d，表明失眠的CBT可能会降低偏头痛的发作频率。虽然相关研究仍偏少，但一般认为CBT是一种有前景的潜在治疗方法，可降低慢性偏头痛患者头痛的发作频率和严重程度。

大多数慢性偏头痛患者有发作性偏头痛病史，主要是无先兆偏头痛，经过多年发展成慢性偏头痛。每年大约2.5%发作性偏头痛病例转变为慢性偏头痛。有研究推测，睡眠中断可能是慢性偏头痛发展的关键因素，但相关机制尚未明确。改善睡眠症状有助于减少慢性偏头痛发生次数，减轻头痛程度，促进慢性偏头痛转变为发作性偏头痛。

03 偏头痛与睡眠障碍共病现象

3.1 梦游症与偏头痛

梦游症是一种常发病于儿童的睡眠障碍，平均发病年龄4-8岁。多项研究显示梦游症与偏头痛关系密切。一项病例对照研究显示，偏头痛组中21.9%的患者患有梦游症，对照组为6.6%（P<0.001）；25例患有梦游症的偏头痛患者中，16例为无先兆偏头痛、9例为先兆性偏头痛，提示先兆性偏头痛在梦游症患者中更为多见。

3.2 OSAS与偏头痛

头痛是OSAS常见的伴随症状。频繁的晨间偏头痛发作或觉醒性头痛是OSAS患者的常见症状，可能与低氧血症和高二氧化碳血症有关。给予口腔矫治器或持续气道正压通气治疗后，62%的OSAS患者头痛程度明显好转。

3.3 RLS与偏头痛

RLS通常表现为睡眠和安静时腿部感觉不适，运动时改善。越来越多的证据表明RLS是偏头痛的一种共病。最近一项研究显示，青少年RLS患者中46.9%合并头痛，紧张型头痛发生率为17.7%，偏头痛发生率为5.2%。同时在患有偏头痛的青少年中，RLS发生率也显著升高。另有研究显示，偏头痛患者的RLS发生率为16.3%，明显高于普通人群。偏头痛和RLS的相关性可能与两者病理生理学机制重叠有关，其中涉及体内多巴胺能系统功能障碍。多巴胺类药物能改善RLS症状，也支持了该观点。

04 睡眠障碍影响头痛的机制

偏头痛与睡眠障碍关系密切可能与两者有共享的解剖结构有关。这些结构包括大脑皮质、脑干[蓝斑、中缝核、中脑导水管周围灰质（periaqueductal gray，PAG）]、下丘脑。其中，最引人注目的是下丘脑和PAG区域均具有调节睡眠和疼痛的功能。

睡眠不足可能降低疼痛阈值，而充足的睡眠可提高疼痛阈值。动物实验发现连续5d的中度睡眠剥夺，可以显著加剧健康小鼠的疼痛敏感度，而增加睡眠可以缓解慢性疼痛。一项影像学研究结果也显示睡眠剥夺会提高大脑皮质主要感觉区的疼痛反应性。Sivertsen等通过大型横断面人群研究发现，失眠的频率和严重程度与疼痛的敏感度密切相关，睡眠不足可显著加重疼痛的敏感度，而改善睡眠可以减轻疼痛。

启动、维持睡眠和觉醒的生物过程已经明确，是位于下丘脑的“触发器开关”，它可以突然同时促进睡眠和抑制觉醒（反之亦然）。在此过程中，下丘脑分泌的食欲素（orexin）被认为是在睡眠-觉醒平稳过渡中起核心作用的神经激素。食欲素或其受体表达缺陷的人、小鼠和狗出现了睡眠和觉醒状态转换功能障碍。食欲素神经传递的普遍丧失可导致睡眠调节紊乱，如发作性睡病。

同时，食欲素与头痛，尤其是偏头痛关系密切。食欲素作用于食欲素受体，可调节三叉神经血管伤害性生理功能。偏头痛患者无论是慢性还是发作性，脑脊液中食欲素都出现异常改变。最令人信服的临床关联是在发作性睡病患者中，偏头痛发病率明显增高，女性高达64%，男性为45%。另外，双重食欲素拮抗剂已被证明可抑制三叉神经颈复合体中三叉神经痛伤害传递和神经元的活动，从而间接支持三叉神经疼痛途径中食欲素的作用。

05 结语

偏头痛与睡眠具有双向关系：偏头痛可以导致睡眠障碍，睡眠障碍也可诱发偏头痛，偏头痛又可通过睡眠而改善。两者的双向关联可以通过睡眠和头痛共享大脑结构和致病机制来解释。足够的睡眠持续时间和质量对于偏头痛患者非常重要。偏头痛诊治过程中，应对患者的睡眠状况进行评估，及早诊断并干预，将有助于改善偏头痛的预后，防止偏头痛慢性化。睡眠障碍的管理对偏头痛的治疗至关重要。

中国临床神经科学  2023年8月第31卷第4期

作者：段强 陈春富（山东大学附属省立医院神经内科）高山 孙胜楠 陈 娟（菏泽市第三人民医院神经内科）