主诊医师实践之路系列3（亚专业与主诊组如何协同）

主诊医师实践之路系列讨论

主诊医师制度起源于西方，在中国的实践尚未完全形成通用成熟的体系，可能与中西方在医疗资源、医学教育、卫生体制、社会文化等方面的差异有关。在国内，邵逸夫医院、华西医院、中日友好医院被业内公认为主诊医师制度实践的先驱，为其他医院提供了一个良好的借鉴标杆。但是，在大多数医院进行主诊医师制度实践的过程中，往往面临诸多难题，在诸多细节上面临艰难的抉择。主诊医师制度改变了以往单一由科主任负责制为根本治理机制的临床运行与责任义务的机制，从制度基础上对整个医院的运行发展起到了深远作用，但同时也带来了诸多挑战。本系列基于本人在主诊医师制度建设方面的工作实践，以问题集的方式，从局部入手，抛砖引玉，为广大医院管理同仁提供深度思考该机制在资源配置、运行管理等方面的创新思路，不足之处，敬请批评指正。

主诊医师实践之路系列3——（亚专业与主诊组如何协同）

谈到学科建设，免不了要涉及到亚专业的问题。现代临床医学的发展，已经走向了整合下细分的的路径，虽然业内对“整合医学”、“全程管理”等理念模式，但这与亚专业发展没有实质性冲突。日益发展的临床医疗技术，包括更新迭代迅速的医药、器械及设备，一方面缩短了临床医生技术成长周期，改变了临床医生的成长曲线，另一方面，为临床专科在发展特色技术方面起到了助推的作用。同时，随着诊疗技术的发展及患者就医行为的改变，临床专科需要新的专业分工模式以迅速积累技术优势，进一步适应外部环境变化，在竞争中取得先机。亚专业能力，已经成为衡量学科、医院临床技术水平和服务能力的重要因素，是学科特色的具体体现，是学科差异化战略的集中表现。

在实践中，我们总是会听到大家对实施主诊医师负责制的顾虑，其中亚专业划分无疑是需要在建设中跨越的公认难点之一。亚专业对主诊医师负责制的影响可能有以下几个方面：

（1）亚专业一定程度上是确定临床工作的专业边界，这个边界决定了主诊医师或主诊组在收治患者时的专业或病种范围，可以说是一条无形的“红线”，这条“红线”也直接决定了包括主诊组团队后续职业发展、科内协作、医疗质量与患者安全等诸多要素。专业边界的划分，代表着主诊医师在技术领域中的取舍，对其个人具有深远影响。因此，在推进主诊医师负责制过程中，各位候选主诊医师对其亚专业的确定将会高度关注。

（2）亚专业决定了病种的范围，病种的差异意味着患者资源的差异。我们知道，随着社会经济及工业技术的发展，骨科中的显微外科（手外科）亚专业、呼吸与危重症医学科中的结核亚专业等“发病率”出现一定程度的下降，同时，在常见病多发病中，不同亚专业或病种的发病率也有一定差异。一方面，临床医生的技能进阶，需要积累大量的病例，另一方面，发病率决定了患者需求的饱和度进一步也对主诊医师/主诊组的绩效薪酬预期有重要的影响。

（3）同一个专科的不同亚专业影响力贡献度存在一定差异，我们常常有“冷门亚专业”的认知感。例如，患者期望值较高，临床工作强度较大，对医师临床经验要求较高，疾病预后较差等等，这些因素可能体现了“冷门亚专业”的一部分特征。从人性的角度来讲，谁希望通过自己的努力，站到聚光灯前，实现个人理想，因此，在选择亚专业的时候，往往大多数人会考虑回避“冷门亚专业”，造成了主诊组亚专业配置的困局。

（4）临床专业价值的评估是极具挑战性的，或者说是违背人文精神的。我们应该清醒地认识到，不同亚专业都应得到同等的尊重，而用传统的价值认知尺度去评价或者用绩效薪酬水平的尺度去评价，仅仅是建立在亚专业技术要求差异基础上的经济量化形式而已。在主诊医师负责制实践中，在主诊医师或主诊组的绩效考核与薪酬分配中，特别是最后的分配结果，体现了价值认定的核心原则。我们无法建立起一个用数学公式来精准表达的模型，以区别关节外科医师与显微外科医师在临床工作中面临的压力、技能要求，更多的时候只能以极其有限的量化方式，有时甚至是财务表现来体现差异，但结果往往大相径庭。

主诊医师负责制实施过程中，大家对亚专业划分的问题总是会在第一时间提出，显而易见，亚专业的配置很大程度上决定了主诊医师负责制的落地形式，我们要深入到主诊医师负责制的核心内涵，结合亚专业的各项特征，充分认识并协调处理两者的关系，才能打消临床医师和科主任的顾虑，顺利推进主诊医师负责制体系建设。

四川大学华西医院管理研究所基于华西医院医疗组长负责制体系建设项目的探索与实践，自2016年起持续对外开展主诊医师负责制体系建设及落地实施服务，在充分结合华西医院核心理念与项目医院实际情况的基础上，聚焦关键细节与流程，把控项目实施风险，顺利实施了多家地市级医院主诊医师负责制体系的建设项目，进一步助推医院高质量发展。

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