埋线隆鼻对鼻背软组织及再次鼻整形的影响研究

王芬芬1，陈亮2，金升元1，胡波3，陈伟妍4，王洁晴5，张晨5 

1. 延边大学附属医院整形烧伤科（吉林延吉  133000）

2. 沈阳铁西美莱医疗美容医院美容外科（沈阳  110025）

3. 大连大学附属新华医院病理科（辽宁大连  116021）

4. 辽宁中医药大学附属医院病理科（沈阳  110033）

5. 大连大学附属新华医院整形外科（辽宁大连  116021）

通信作者：张晨，Email：neilzhang@sina.com

关键词：埋线隆鼻；可吸收性线材；并发症；再次鼻整形

引用本文：王芬芬, 陈亮, 金升元, 等. 埋线隆鼻对鼻背软组织及再次鼻整形的影响研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(9): 1127-1132. doi: 10.7507/1002-1892.202306024 

摘 要

目的

探讨埋线隆鼻对鼻背软组织和再次鼻整形的影响。

方法

回顾性分析2017年7月—2019年7月收治且符合选择标准的29例埋线隆鼻术后再次鼻整形患者临床资料。患者均为女性；年龄18～43岁，平均26.8岁。埋线隆鼻术后3～48个月入院，中位时间15个月。其中，鼻尖突度不足18例、鼻根突度不足22例、线材异位7例、线材外露5例、感染3例，10例存在2种及以上情况。合并短鼻畸形9例，鼻部存在鼻尖球形肥大1例、鼻小柱偏斜3例、鼻翼基底过宽3例、驼峰1例。3例感染患者仅行取线和清创手术；其余26例均再次鼻整形，鼻背均使用聚四氟乙烯假体，16例取自体肋软骨和耳软骨、10例取自体鼻中隔软骨和耳软骨行鼻尖整形术。将术中取出的线材及周围组织标本行组织学观察。术后测量鼻长度及鼻尖突度并计算比值，以评价鼻部形态；采用Likert 5级评分法评价患者满意度。

结果

患者术后均获随访，随访时间12～48个月，平均18个月。术后3例感染患者炎症控制。其余26例再次鼻整形者术后即刻即获得满意效果，术前及术后7 d、6个月，鼻长度分别为（4.11±0.34）、（4.36±0.25）、（4.33±0.22）cm，鼻尖突度分别为（2.34±0.25）、（2.81±0.18）、（2.76±0.15）cm，鼻尖突度/鼻长度比值分别为0.57±0.08、0.65±0.05、0.64±0.04。其中，鼻长度及鼻尖突度手术前后各时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）；鼻尖突度/鼻长度比值术后与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），术后7 d与6个月间差异无统计学意义（P>0.05）。手术满意度Likert评分为1.5～5.0分，平均4.05分。26例患者随访期间均无鼻假体外露，鼻部形态稳定，5例线材外露患者鼻部皮肤可见不同程度瘢痕；未发生感染、软骨吸收以及软骨变形、移位及外露。组织学观察示可吸收性线材植入后不仅被吸收，而且随时间延长线材分解吸收引起的周围组织炎症反应呈先加重，6～12个月最严重，之后逐渐减轻趋势。

结论 

可吸收性线材植入鼻背皮下组织后，因性质与人体组织不同，会影响鼻背皮肤软组织顺应性。线材降解、吸收会刺激周围组织炎症细胞浸润、成纤维细胞增生进而形成瘢痕组织，会影响再次鼻整形设计及效果。

正文

近十年随着微创手术的兴起，非手术鼻整形也受到广泛关注[1]，具有手术创伤小、恢复快以及治疗费用远低于手术鼻整形的优势。填充物注射隆鼻是临床常用的非手术鼻整形术式[2]，但是存在栓塞导致失明或皮肤坏死等严重并发症，因此采用可吸收性线材的埋线隆鼻术式随之出现[2-5]。但由于埋线隆鼻操作简便，导致无资质的医疗美容机构开展此类手术[6-7]，进而造成线材埋置过浅、外露等并发症以及鼻部形态不满意等问题日益突出，大量患者因未达到预期或出现并发症后转向手术鼻整形。

埋线隆鼻失败行二次手术鼻整形的难度明显高于初次手术鼻整形，术者需要考虑埋线是否取出、埋线对鼻背软组织的影响等问题，故我们将埋线隆鼻后的鼻整形归类为“再次鼻整形”，但因植入线材破坏了鼻背皮肤软组织柔顺性和完整性，所以它又不同于传统意义的再次鼻整形[6-7]。为全面了解埋线隆鼻术后可吸收性线材对鼻背软组织及再次鼻整形的影响，我们对收治的相关患者临床资料进行回顾分析，以期为临床治疗提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1  一般资料

患者纳入标准：① 埋线隆鼻术后自觉效果未达预期或发生相关并发症；② 强烈要求通过手术改善外鼻形态；③ 无高血压、糖尿病、心脏病、传染性疾病、精神病史及药物过敏史等。排除标准：① 除埋线隆鼻外，曾接受其他鼻整形术；② 再次鼻整形术后随访时间不足1年或失访；③ 合并躯体变形障碍症。

2017年7月—2019年7月，沈阳铁西美莱医疗美容医院和大连大学附属新华医院整形外科共29例患者符合选择标准，纳入研究。本组患者均为女性；年龄18～43岁，平均26.8岁。埋线隆鼻术后3～48个月入院，中位时间15个月；其中<6个月4例，6～24个月15例，>24个月10例。埋线隆鼻术后鼻尖突度不足18例、鼻根突度不足22例、线材异位7例、线材外露5例、感染3例，10例存在2种及以上情况。合并短鼻畸形9例，鼻部存在鼻尖球形肥大1例、鼻小柱偏斜3例、鼻翼基底过宽3例、驼峰1例。

1.2  术前处理

了解患者对埋线隆鼻效果不满意的具体诉求，利用美图软件了解患者对鼻部形态要求。由于鼻部有埋线，术者无法判定鼻背假体形态和规格，均选择厚度不低于8 mm的聚四氟乙烯块状假体（以下简称膨体；Surgiform Technology公司，美国）备用。综合面部测量及比例关系、患者对鼻部形态要求，设计再次鼻整形的鼻长度、鼻尖和鼻背突度。

1.3  手术方法

本组3例感染患者仅行取线和清创手术，未实施再次鼻整形。其余26例均行再次鼻整形，鼻背使用膨体，16例取自体肋软骨和耳软骨、10例取自体鼻中隔软骨和耳软骨行鼻尖整形术。

① 取线：所有患者均取仰卧位，全身麻醉后常规手术区消毒、铺巾。局部浸润麻醉后，沿鼻小柱作倒V形切口，向内延伸至鼻小柱内侧2 mm，再向上经软三角延伸至大翼软骨尾侧缘。切开皮肤达皮下组织，于软骨表面进行分离，掀起皮瓣。埋线6个月以内患者此时可见线材露出，与周围组织分离后可以完整取出，线材颜色与植入前相似，周围粘连少量薄层组织；埋线6～12个月患者线材不能轻易取出，需通过锐性分离取出线材及周边粘连组织，但线材物理形态保持不变；埋线12～24个月患者线材形态尚可辨析，但已脱色，颜色与周边组织接近，需用剪刀锐性分离取出线材及邻近组织；埋线24～48个月患者线材失去原物理形态，取而代之的是瘢痕组织，需锐性分离取出。用左氧氟沙星溶液和生理盐水交替冲洗游离通道后，彻底止血。

② 获取自体软骨及筋膜、雕刻膨体：结合术前对鼻部形态的测量、设计，以及术中去除线材及周围组织后鼻部形态，选取合适的自体软骨及筋膜。将自体软骨制备成鼻小柱支撑移植物、鼻中隔撑开移植物、鼻尖帽状移植物、盾形移植物。随后将膨体雕刻成柳叶形，再进行精细修整，最后以自体筋膜包裹备用。

③ 再次鼻整形：本组9例合并短鼻畸形者，沿鼻中隔尾侧端充分分离至鼻棘，再分离鼻中隔软骨两侧黏软骨膜瓣。将鼻小柱支撑移植物置于内侧脚间，中段与内侧脚贯穿缝合固定；鼻中隔撑开移植物置于鼻中隔前缘两侧，褥式缝合固定，再与上外侧软骨贯穿缝合固定，尾侧端与鼻小柱支撑移植物缝合固定，搭建鼻中线支架系统[8]。17例无短鼻畸形者，仅选择鼻小柱支撑杆加强大翼软骨内侧脚强度。将自体筋膜包裹的膨体置入鼻背腔隙内，用5-0尼龙线将软骨和膨体缝合固定，形成复合鼻背盖板移植物。将帽状移植物、盾形移植物缝合固定修饰鼻尖；自体筋膜覆盖鼻尖区域软骨移植物表面，缝合固定。缝合切口，鼻腔以油纱填塞。使用热塑板固定鼻部形态。

1.4  疗效观测指标

1.4.1   鼻部形态观测　术前及术后7 d、6个月，分别使用数码游标卡尺（强生公司，美国）及自制鼻尖突度仪测量鼻长度及鼻尖突度，计算鼻尖突度/鼻长度比值[9]。鼻尖突度测量方法[10]：采用由60 mL注射器改造制成的鼻尖突度仪，将其主支架远端放置在鼻翼和面颊交界处，使柱塞自由下落至鼻尖，用直尺测量刻度距离即为鼻尖突度（图1）。

图1　鼻尖突度测量示意图　a. 改造后的注射器针筒与注射栓；b. 改造后的注射器组装备用；c. 测量鼻尖突度

1.4.2   组织学观察　将术中去除的线材及周围组织标本行HE染色，40倍光镜下观察可吸收性线材降解、吸收程度，以及线材周围组织变化。

1.4.3   患者满意度评估　采用Likert 5级评分法评价患者满意度，其中非常满意5分、满意4分、一般3分、不满意2分、非常不满意1分。

1.5   统计学方法

采用SPSS29.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk检验均服从正态分布，以均数±标准差表示，手术前后多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法。检验水准α=0.05。

2. 结果

患者术后均获随访，随访时间12～48个月，平均18个月。3例感染患者炎症控制。其余26例再次鼻整形者术前鼻尖及鼻背突度不足、鼻尖球形肥大、鼻小柱偏斜、鼻根基底宽、驼峰等情况均获得矫正；术前及术后7 d、6个月，鼻长度分别为（4.11±0.34）、（4.36±0.25）、（4.33±0.22）cm，鼻尖突度分别为（2.34±0.25）、（2.81±0.18）、（2.76±0.15）cm，鼻尖突度/鼻长度比值分别为0.57±0.08、0.65±0.05、0.64±0.04。其中，鼻长度及鼻尖突度手术前后各时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）；鼻尖突度/鼻长度比值术后与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），术后7 d与6个月间差异无统计学意义（P>0.05）。手术满意度Likert评分为1.5～5.0分，平均4.05分。随访期间均无鼻假体外露，鼻部形态稳定；5例线材外露患者鼻部皮肤可见不同程度瘢痕，其余患者皮肤色泽正常。未发生感染、软骨吸收以及软骨变形、移位及外露。见图2、3。软骨供区无畸形、瘢痕增生发生。

图 2  患者，女，27岁，埋线隆鼻术后6个月因鼻尖突度不足、鼻尖圆盾、鼻小柱偏斜、鼻翼基底宽行再次鼻整形     从左至右分别为正位、斜位、侧位、仰位　a. 术前；b. 术后6个月

图3 患者，女，34岁，埋线隆鼻术后12个月因鼻尖突度不足及驼峰行再次鼻整形     从左至右分别为正位、斜位、侧位、仰位　a. 术前；b. 术后4 年

组织学观察示可吸收性线材植入鼻部皮下组织内不仅被吸收，而且引起周围组织特定变化。线材植入3个月以内未见吸收，其周围薄层组织内有炎症细胞浸润；植入5～12个月已分解成碎片，周围可见大量单核细胞和异物巨细胞；植入12～24个月后被异物肉芽肿取代；植入24个月以上则被瘢痕组织替代，瘢痕内可见大小不一空泡状结构。见图4。

图 4 线材组织学观察 从左至右分别为埋线隆鼻术后3、6、12、24、48个月　a. 大体观察；b. HE染色（×40）

3. 讨论

埋线隆鼻是将线材植入鼻部软组织内以增加鼻尖或鼻背突度，并且可以联合填充物补充鼻部组织容量不足的区域[11]。虽有研究证明线材和填充物相结合的非手术鼻整形安全、有效，但是线材外露、感染、溃疡、血肿、瘀伤、异物反应、肉芽肿和凹陷等并发症也较多[12-14]。这些并发症严重影响了患者生活质量且需要外科手术干预，因此关于埋线隆鼻的争论从未停止[14]。

线材外露和慢性感染是最常见并发症，研究表明鼻尖可见或有外露的线材是患者要求再次鼻整形的主要原因[6，15]。本研究结果显示鼻尖及鼻根突度不足是患者再次鼻整形的主要原因，其次才是线材异位和外露。而可吸收性线材对再次鼻整形存在以下4点影响：① 线材在植入鼻背皮下组织后，因缺乏弹性，如不取出会影响鼻背皮肤软组织的顺应性。② 线材长期存在于人体组织内会发生降解、吸收，刺激周围组织炎症细胞浸润、成纤维细胞增生，进而形成瘢痕组织，影响假体及支架呈现的鼻部形态。③ 线材及瘢痕组织也会影响术者对鼻部形态评估的准确性，进而影响对再次鼻整形隆鼻材料的选择。④ 若不取出线材，术者无法准确判断隆鼻的鼻背突度。若考虑线材降解、吸收，假体需要垫得偏高一些，术后鼻背也会偏高，患者术后即刻满意度不高；若不考虑线材降解、吸收，假体不需要过度垫高，术后早期效果满意，但远期效果不佳。因此，再次鼻整形前需要取出可吸收性线材。

我们观察发现可吸收性线材植入后早期可完整取出，周围仅粘连少量薄层组织，对鼻部正常解剖结构造成轻微损伤；植入6个月后与周围组织粘连严重，需连同周围组织一同去除，加剧了鼻背软组织变薄的程度。此外，线材植入时间超过12个月，与周围组织粘连更严重，需锐性分离后才能移除。因此，术中发现线材与周围组织发生严重粘连时，应当仔细分离以避免穿透皮肤，但也不可避免会造成鼻部软组织损失和结构弱化，表现为鼻背凹陷或不规则[15]。但是目前对于取出线材后是即刻还是二期实施鼻整形尚无明确定论。我们认为取出线材后会有部分皮下软组织损失，因而鼻部形态低于埋线以前，绝大多数患者不能接受，通过与患者充分沟通手术风险后，本组均选择取出线材后即刻鼻整形。术后鼻长度、鼻尖突度、鼻尖突度/鼻长度比值与术前比较，差异均有统计学意义，且术后各时间点鼻尖突度/鼻长度比值无明显变化，鼻部形态稳定。

本研究组织学观察结果显示了埋线隆鼻后线材的转归，线材植入后早期炎症反应→迟发性炎症反应→线材吸收过程中再次炎症反应→线材吸收→瘢痕。2018年，Yoon等[16]研究对二氧环己酮线插入尤卡坦猪后的组织学变化，线材在12周内保持物理形状，24周内降解成碎片，48周内完全溶解。本研究观察结果与其不同，分析与线材植入对象及植入层次不同有关。对于线材植入后引起的早、晚期炎症反应是否会增加假体植入后感染的风险，我们认为线材植入引起的局部炎症反应系材料降解引起的无菌性炎症反应，在取出线材及包裹的炎症组织后，组织异物反应也会减轻。只要术中注意无菌操作，就可以最大限度降低感染风险。对于线材已经引起感染的患者，我们建议取出线材控制感染后6个月再考虑手术。本组3例感染患者仅取出线材，均未选择再次鼻整形，术后感染得到控制。

基于再次鼻整形手术应避免线材对皮肤顺应性的影响，所以需将线材及瘢痕移除，以获得柔软、自然的皮肤软组织覆盖。亚洲人鼻部软组织由浅表脂肪层、鼻浅表肌腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）层和深层脂肪层构成[17]。然而，我们对移除的组织进行组织学观察时发现，瘢痕连同肌肉组织一并切除，意味着部分SMAS缺失、浅面血管可能受损。因此，在切取线材及邻近炎症与瘢痕组织时，如皮侧有活动出血，建议止血后二期鼻整形。此外，假体植入增加了已经变薄的鼻背皮肤软组织发生缺血性坏死风险，需要假体与自体筋膜组织移植联合应用。为此，我们在植入假体时将其用自体筋膜包裹，一是缓冲假体对鼻背皮肤的张力，二是增加鼻背软组织厚度，三是利于假体轮廓的塑形、消除阶梯感、减少假体透光度，四是减小软骨吸收率[18-19]。

本研究样本量有限，未设置不取出线材的对照，而且患者均为女性，存在性别差异，下一步将扩大样本量并纳入男性患者研究线材对再次鼻整形的影响。

通信作者

张晨，医学博士，教授，主任医师。大连大学附属新华医院整形外科学科带头人，大连大学、延边大学研究生导师。从事整形外科近40年，擅长鼻整形、乳房整形和耳整形。任中华医学会医学美学美容学会委员、中国修复重建外科委员会委员、辽宁省医学会整形外科分会主任委员、美国整形外科分会（ASPS）教育委员会委员。美国整形外科学会（ASPS）国际会员、欧洲鼻整形学会（RSE）会员。

第一作者

王芬芬，延边大学2021级整形外科在读专业型硕士研究生。主要从事综合鼻整形、皮肤软组织创伤的修复等方面的研究。

参考文献：略 

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。

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