医保与医疗机构，如何开展集体协商谈判？

近年来，随着经济社会的发展，医疗保障制度改革深入推进，人民群众对医疗保障领域的需求也在逐步提高，对做好新时代医保经办工作提出了新的更高要求。《社会保险经办条例》作为医疗保障领域重要的法规性文件，其颁布实施对更好地顺应人民对高品质生活的期待，提高医保经办管理精细化程度和服务水平、提升社会保障治理效能、推动医保经办事业高质量发展具有重要意义。《条例》指出，医疗保障行政部门所属的社会保险经办机构应当改进基金支付和结算服务，加强服务协议管理，建立健全集体协商谈判机制。定点医药机构作为参保群众享受医疗保障待遇的重要载体，医保经办机构如何与定点医药机构开展集体协商谈判，是我们需要深入思考的问题，本文以江苏省无锡市为例，从以下三个方面研究开展集体协商谈判工作。

一、建立集体协商谈判事项清单

与定点医药机构建立集体谈判协商机制，对提升定点医药机构在医保经办管理中的参与度，促进医保经办工作科学性、规范性和公开透明度具有重要意义。《医疗保障基金使用监督管理条例》中也明确，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。近年来，无锡市医保部门坚持科学规范、公平公正、平等共商的原则，逐步健全定点医药机构工作参与机制，形成了涵盖年度协议续签、总额预算编制、DRG付费特病单议、DRG付费权重确定、医保基金使用绩效综合评价指标等重要改革工作的集体协商谈判事项清单。医保经办机构按照事项清单规范流程组织开展集体协商谈判工作。

二、规范集体协商谈判工作机制

1.集体协商谈判的主体。集体协商谈判原则上由设区市医保经办部门统一组织开展，在集体协商谈判形式上既包括医疗经办机构与定点医药机构直接开展集体协商谈判，也包括医保经办机构组织，以各级各类定点医疗机构为主体，按照分级分类分组方案，分别组建小组进行集体协商谈判。如在年度协议续签前，市医保经办机构组织召集各定点医药机构代表就协议文本中的新增条款和重点事项，逐一逐项开展协商谈判，充分听取各定点医药机构的意见和建议，在此基础上形成最终文本；如在区域总额预算编制过程中，市医保经办机构以DRG付费中医疗机构的分档为基础，将各定点医疗机构分为三个小组，以各定点医疗机构为主体，分别组成集体协商谈判小组，自主进行集体协商谈判。

2.集体协商谈判内容。集体协商谈判遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，根据不同的事项，分别确定集体协商谈判内容。其中，在协议文本续签集体协商谈判中，注重加强对定点医药机构服务范围、医保支付方式等医保协议专用条款部分进行重点协商谈判；在区域总额预算编制过程中，注重加强对区域总额测算的模型应用、测算结果的科学性和合理性进行重点协商谈判；在DRG病组权重集体协商谈判中，在保持同一MDC大类总权重不变的前提下，注重鼓励医疗机构提高对急危重症的救治能力，适当上调部分重大、危急、技术难度较高的病组权重，适当下调部分多发病、常见病病组的权重。

3.集体协商谈判的规则和程序。对于集体协商谈判事项，市医保部门制定出台了《医保基金总额预算编制定点医疗机构集体协商和谈判实施办法》《无锡市DRG付费特病单议经办规程》《DRG付费争议处理暂行办法》等一系列文件，按照统一的规则和程序，对集体协商谈判作出制度安排。集体协商谈判前，市医保经办机构做好相关材料和信息的归集等工作，并征求各定点医疗机构的意见和建议，就医疗机构反映集中的问题，形成重点协商谈判问题清单。在集体协商过程中，围绕重点协商谈判问题清单，逐一逐项开展协商谈判，达成一致意见后由双方进行签字确认。

三、强化集体协商谈判结果的应用

开展集体协商谈判，重在对协商谈判结果的应用和落实。无锡市医保部门不断加强政策引导，从事前、事中、事后等全方面强化集体协商谈判结果的落地应用。

1.完善考核评价体系，动态调整绩效综合评价指标。充分发挥医保基金使用绩效综合评价的“指挥棒”作用，根据医保制度改革进展情况，动态调整医保基金使用绩效综合评价指标，及时将集体协商谈判确定的事项运用到综合绩效评价中去，与定点机构年度考核相挂钩，引导定点机构按要求抓好工作落实。

2.加强运行监测，确保协商谈判结果的落地落实。作为DRG付费国家示范点城市，无锡市医保部门持续深化数据应用，在DRG付费改革中构建了以日常运行监测体系为基础，专项监管体系为重点，绩效考核体系为导向的三维过程管理体系，覆盖基金整体运行、数据填报质量、病组指标变化、医院绩效指标、患者个人负担等多个方面，目前运行监测指标达137项，实现对定点医疗机构医保付费的全过程监管，有效保障了集体协商谈判结果的落地落实。

3.建立激励约束机制，形成奖优罚劣的鲜明导向。无锡市医保部门不断优化绩效考核流程，通过实地访谈、查看台账、系统统计等方式，使考核结果客观反映医疗机构的实际情况。将绩效考核结果与医保结算相挂钩，形成奖优罚劣的鲜明导向，激励定点医疗机构加大对协商谈判议定事项的落实力度，规范开展工作，更好保障基金安全和参保人员权益。

原标题：从《社会保险经办条例》，谈谈如何建立健全集体协商谈判机制

作者 | 魏小雷  江苏无锡医保中心主任

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨