不同级别肺结节病理学表现

提到肺结节，我们常听到不典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润性腺癌、浸润性腺癌。那么影像学是如何诊断这些病理类型的？病理学诊断是通过对组织和细胞的形态学和组织学变化进行观察和分析，从而确定疾病的类型和性质的过程。病理学改变包括细胞的形态学改变、组织结构的异常、细胞增生、炎症反应等等。这些病理学改变会直接或间接地影响到疾病在影像学上的表现，只有了解到病理学改变才能判断其在影像学的表现。

腺体前驱病变

包括有癌变潜能的非典型腺瘤性增生和原位腺癌。

非典型腺瘤性增生

非典型腺瘤性增生是个毫米级的微结节，肉眼观其色泽、质地接近正常的肺组织，很难辨认。

非典型腺瘤性增生

（1）非典型腺瘤性增生是由II型肺泡细胞或克拉拉细胞贴附于肺泡壁（有时贴附于呼吸性细支气管）生长的一种异型增生性病变，可形成不明显的假乳头。

（2）病灶周围的肺组织中没有明显的炎症和纤维化形成。细胞为单行排列，细胞间存有间隙，可见靴钉状细胞和双核细胞，但核分裂象极其罕见。

（3）非典型腺瘤性增生的另一个特点是：增生的细胞与周围正常的肺泡壁相延续，并不像原位癌那样嘎然终止（ 非典型腺瘤性增生界限不清 ）。

非典型腺瘤性增生，与周围正常肺泡壁相互延续

重点词：细胞异型变、细胞为单行排列并可见细胞间隙、与正常细胞呈延续状态界限模糊、无明显的炎症背景。

（4）关于诊断的细节：

在诊断非典型腺瘤性增生时没有低级别和高级别之分，因为区分两者并不存在临床上的实际意义。

单纯地观察细胞学形态几乎没有办法区分非典型腺瘤性增生和原位腺癌；以0.5mm为界也不是绝对的标准，在诊断时应综合考虑。

原位癌

指细胞严格的沿着预先存在的肺泡壁呈现 纯贴壁的生长方式 。

（1）非黏液型原位腺癌 ：组织学上与非典型腺瘤性增生非常类似，二者均缺乏纤维化区和明显的炎症背景，且均呈现严格的贴壁型生长方式。且由于密集的呈纯贴壁生长的肿瘤区域忽然过渡到正常肺泡，使得界限非常清楚。

原位腺癌，贴壁密度，与正常肺泡分界清楚

但是，二者不同的是，原位腺癌肿瘤细胞更加密集、拥挤，缺少细胞之间的间隙 ，细胞一致性/高柱状；

与正常肺泡分界清楚

重点词：原位腺癌肿瘤细胞更加密集、拥挤，缺少细胞之间的间隙 ，细胞一致性/高柱状;纯贴壁生长的肿瘤区域忽然过渡到正常肺泡，使得界限非常清楚。

（2）.黏液型原位腺癌 ：

黏液型原位腺癌

常常表现为实性的结节，高柱状的肿瘤细胞呈贴壁生长，核位于基底，胞浆内含有大量的黏液

黏液型原位腺癌

类似于杯状细胞， 细胞核可以完全没有异型性。

重点：相对少见、常为实性结节，胞浆内含有大量的黏液，细胞核可以完全没有异型性。

「原位腺癌」与「微浸润性腺癌」的过程中，确定浸润灶的存在尤为重要。

（1）.实性区域是寻找浸润性生长方式的重点区域。

（2）肺泡腔内是寻找乳头、微乳头的重点区域（与肺泡壁相连/脱落于腔内）。

（3）准确认识乳头、微乳头以及腺泡等生长方式，才能与非肿瘤成分相鉴别。

（4）在冰冻切片中，只有完整的“肿瘤性”的肺泡腔内出现「上皮性细胞簇」或「微乳头细胞」，才能肯定地判定为「浸润」。

微浸润性腺癌

是指孤立的小腺癌（≤3cm），以贴壁型生长方式为主，任何切面的浸润成分直径始终都≤5mm，常为非黏液型，黏液型罕见。

影像学

微浸润性腺癌的胸部CT表现为小而不纯的磨玻璃结节。黏液型的微浸润性腺癌在影像学上可能被描述为“逐渐增大的磨玻璃影”，如果是非黏液型，可能被描述为“磨玻璃样、部分实性的结节，实性成分≤5mm”。由于微浸润性腺癌完整切除可望彻底痊愈，所以对于微浸润性腺癌的判定标准也比较严格。

微浸润性腺癌的判定标准（其中第1条和第2条必须满足）：

①肿瘤最大径≤3cm，浸润成分最大径≤5mm。

②没有侵犯淋巴管、血管、胸膜，没有肿瘤性坏死，没有气腔内播散（STAS）。

③出现除贴壁以外的生长方式。

④肿瘤浸润到含有肌成纤维的间质中。浸润最容易出现的区域：实变/纤维化的区域。

2.当一个肿瘤内出现多个微浸润灶时，判定浸润灶直径的方法：

当肺内出现多个独立分散的病灶时，要对每个病灶分别独立作出浸润情况的病例报告。肿瘤最大径<1cm（ 如上图，注意与浸润癌的不同 ）：贴壁为主，单个浸润灶最大径≤5mm，依然判定为微浸润。

浸润性腺癌：

肿瘤最大径1～3cm，但其中一处浸润灶的最大径>5mm时：浸润性腺癌，肿瘤的最大直径为1.5cm，其中实变区域（浸润成分）的最大直径为6.75mm，故应诊断为浸润性腺癌。

当肺内出现多个独立分散的病灶时，要对每个病灶分别独立作出浸润情况的病例报告。

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