前列腺电切手术液体管理注意事项？

60岁以上的老年患者往往因良性前列腺增生症（begin prostatic hyperplasia，BPH）导致膀胱流出道梗阻，部分患者需手术治疗。经尿道前列腺电切除术（transurethral resection ofthe prostate，TURP）是临床中最常见的手术方式之一，其通过膀胱镜直视，在冲洗液持续灌注下，使用环形电极切除增生前列腺组织。由于前列腺的特点和使用大量冲洗液，冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及循环容量过多为主要特征的临床综合征称为TURP综合征，是泌尿外科TURP手术特有的并发症，死亡率约0.6％～1.6％。术中液体管理尤为重要。

患者，男性，70岁，体重65kg，因前列腺增生拟行经尿道前列腺电切术。既往有高血压病史，血压最高可达180mmHg，无糖尿病，无手术史。ECG示窦性心律，T波改变。超声心动图显示为左心肥厚，二尖瓣轻度关闭不全，左室射血分数65％。胸部X片示：双肺纹理增粗，慢性支气管炎。肝肾功能电解质无明显异常，出凝血时间正常范围。

患者入手术室后常规心电监护，心率66次／分，血压150／90mmHg，S_pO₂96％。由于无椎管内麻醉禁忌证，行L3-4硬膜外阻滞。15分钟后运动和阻滞平面达到T10水平，外科医生开始手术。手术进行约100分钟时，患者自述胸闷、头痛、寒冷，心率逐渐下降至53次／分，血压升高至179／102mmHg，随后出现进行性烦躁并呼吸困难，S_pO₂下降，心率下降至45次／分，血压下降至90／45mmHg。立即给予阿托品0.5mg静脉推注，100％纯氧面罩通气，咪达唑仑2mg静脉推注，患者心率50次／分左右，血压无明显变化。急查动脉血气：血钠119mmol／L，氧分压82mmHg。迅速静脉推注20mg呋塞米和7.5mg地塞米松，并告知外科医生，立即止血，尽快结束手术。12分钟后手术结束，患者送入术后恢复室进一步监护治疗。

1．此患者最可能的诊断是什么？诊断依据？

2．此患者术中除上述处理外，是否还需其他处理？

3．TURP术中可否预防上述情况出现？或及时发现、早期处理？

4．TURP手术患者有何特点？

1．患者最可能发生TURP综合征。

依据：患者头痛、心动过缓、胸闷及呼吸困难、SPO₂下降、寒冷，早期出现血压升高，后期血压下降，均为TURP综合征临床表现；动脉血气分析发现低钠低氧血症。

经尿道前列腺电切术通常会使前列腺静脉窦开放，导致大量的冲洗液吸收入血，引起体液超负荷和／或稀释性低钠血症，表现出一系列症状和体征，称为TURP综合征。高压冲洗＋切割创面大面积血窦开放是TURP综合征发生的主要因素。

TURP手术使用的是加入非离子化溶质的水溶液。最常用的如1.5％甘氨酸溶液，或2.7％山梨醇与0.54％甘露醇混合液。这些冲洗液均为低渗液，因此有大量水吸收的风险。1L的冲洗液在半小时内进入体循环会导致急性的血清钠浓度下降，引起稀释性低钠血症。大量冲洗液（2L或者更多）吸收后会导致患者水中毒，甚至可迅速致死。

TURP通常发生在术中或术后几小时内，临床表现为：

（1）初期为血压高（收缩压、舒张压均升高），中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降；

（2）清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状；

（3）肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧；

（4）肾水肿则可引起少尿或无尿；

（5）冷灌洗液导致低体温，寒战；

（6）血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。当血钠下降至120mmol／L时，表现为烦躁和神志恍惚。低于110mmol／L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停。

2．此患者还需及时尽早纠正低钠血症，并进行中心静脉穿刺测压（CVP监测），若失血较多，及时补充血容量。必要时利用血管活性药物维持血压稳定。

一旦怀疑TURP综合征，除及时动态监测电解质酸碱平衡（尤其血钠动态变化）外，应立即采取下列治疗措施：

（1）告知外科医生，一旦出血控制后，尽快结束手术；

（2）静脉注射利尿剂，如呋塞米20～40mg，几小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量；

（3）吸O₂，纠正缺氧状态，必要时行中心静脉穿刺测压（CVP监测）；

（4）根据血钠浓度缓慢补钠；

（5）酌情使用血管活性药物维持循环稳定；

（6）脑水肿，应行脱水治疗并静脉滴注地塞米松，降低颅内压，减轻脑水肿；

（7）小剂量的咪达唑仑2～3mg可以终止抽搐。静脉注射苯妥英钠10～20mg／kg 可提供更加平稳的抗癫痫作用。可考虑行气管插管，防止患者意识恢复后发生误吸。

（8）若失血较多，及时补充血容量。

3．TURP综合征的预防，关键在于减少冲洗液的过量吸收，采用低压灌注，将冲洗液压力控制＜60厘米水柱以下，经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈，手术应避免前列腺被膜穿孔和切破静脉窦。

处理TURP综合征有赖于早期诊断，因此麻醉医生应该保持警惕。清醒患者或轻度镇静患者的意识状态是TURP综合征的最佳早期监测指标。心动过缓或血氧饱和度下降可能是液体超负荷的早期信号，一旦发现，应及早对症处理。

4．TURP手术多为老年患者，肌酐清除率下降，对电解质的排除和浓缩能力以及尿液稀释能力的改变，肾的保钠能力降低，因此老年人在盐摄入量不足的情况下容易有低钠的倾向。这种倾向加上对口渴反应性下降，导致老年患者发生脱水和低钠风险增加。另在围术期观察到老年患者有钠潴留和细胞外液容量扩张，表明老年患者围术期调节盐负荷能力也降低。故对TURP患者要做充分的术前准备，维持循环稳定，调整电解质及酸碱平衡，适当的进行术前补液以防止围术期低血压。