王义教授：高危心血管患者围术期精准监测和麻醉管理

高危心血管患者围术期精准监测和麻醉管理

王义教授  广元市第一人民医院

 一．病例分析

一般资料：患者男，56岁，因“反流性食道炎”于门诊胃镜室行胃镜检查。

既往史：有慢性胃炎史，有消化道大出血病史，原因不详，行过胃镜检查，诊断不明，用药不明。10+天前出现胸骨后疼痛，烧灼样疼痛，5月14日胸部及心电图检查无异；常镜检前查血常规无异常，肿瘤标志物和心肌酶学(未出结果)；常有打鼾，否认糖尿病、高血压、冠心病、脑血管意外等病史，否认传染病病史，否认输血史。

查体：神清，心肺听诊无特殊。

术前诊断：“反流性食道炎”。

拟行无痛胃镜检查；麻醉方式：不插管静脉全麻。

2021.05.18签署麻醉同意书后，进行常规监测，开始麻醉，胃镜检查。麻醉手术顺利完成，患者在麻醉恢复期突然血压下降，继而心跳停止，立即现场进行心肺复苏，进行气管插管，人工呼吸。

抢救过程：经抢救45分钟后心跳恢复，转移至ICU继续治疗，进行高级生命支持；成立抢救小组，全院会诊，诊断为心肺复苏后，心肌梗塞。治疗31天后，患者因多器官功能障碍死亡。

该患者心肌酶谱改变如下：

尸解结论:

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心脏增大、增重，冠状动脉粥样硬化(前降支管腔Ⅳ狭窄，粥样硬化斑块内小灶性出血，回旋支Ⅲ-Ⅳ狭窄；

旧性心肌瘢痕；

急性心肌梗塞(左前壁及室间隔)；

2.急性肝坏死;

3.慢性喉炎，慢性气管、支气管炎，肺气肿，肺灶性纤维化，肺膜局限性纤维化；

4.慢性食道炎；

5.主动脉粥样硬化，脾中央动脉硬化;

6.组织器官(左额叶蛛网膜下腔、心肌、主动脉外膜、气管周围组织、肾包膜等)灶性出血，实质细胞变性坏死，血管扩张淤血；

7.急性肺水肿，肺淤血;

8.脑水肿;

9.组织器官自溶。

最终，该病例成为医疗纠纷，走司法程序解决。

尸解及鉴定结果说明:患者的死亡原因系冠状动脉粥样硬化性心脏病，主动脉粥样硬化，冠状动脉狭窄，急性心肌梗塞致呼吸循环衰竭死亡。

司法鉴定中心意见如下:

（1）医院对患者实施检查正确，但在麻醉前气道评估不足，以及发生麻醉意外认知和急救措施存在一定的过错，该过错致患者错失了生存机会，故院方的过错行为与患者的死亡存在明确的因果关系。

（2）患者中年男性，体型肥胖，自身睡觉打鼾（阻塞性睡眠性呼吸暂停）等病史，加之尸体解剖见冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉硬化、冠状动脉狭窄等病变，缺血缺氧因素容易诱发急性心肌梗塞致心功能衰竭，因此，自身因素与死亡存在关系。

鉴定意见为:

医院对患者的诊疗行为存在一定过错，该过错与患者的死亡原因存在因果关系，过错系主要原因，建议参与度60-80%。

法院一审判决:赔偿80万元；二审判决:维持原判80万元。

该病案的不足之处

重要检查未出结果，就实施了麻醉和手术。

麻醉记录显示的ASA分级，术前和术中不一致，术前是Ⅲ级，术中是Ⅱ级。

困难气道有评估:颈短，马氏分级为Ⅲ级，有打鼾病史和特征。

因为是“熟人”，开了“后门”。

怀疑心血管问题，也在找原因和证据。

病案给予的启示

麻醉评估的重要性！

致命性麻醉相关并发症随时可能发生！

不按医疗规范行医，就得吃官司!还得赔偿!

二．高危心血管患者的分类

心血管病危险因素是指当群体暴露于某种异常的生物学或社会心理学因素时，使其发生心血管病的危险（概率）增加，改变或去除该因素后，发生心血管病的危险（概率）减少或消失。吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等是公认的心血管病的危险因素。

心血管疾病有哪些病种：

心力衰竭：常见为左心衰、右心衰、全心衰等。

心律失常：常见如窦性心律失常、房性心律失常、房式交界区心律失常、室性心律失常、心脏传导阻滞以及心脏骤停等。

冠心病：常见如慢性心肌缺血综合征、急性冠脉综合征等。

高血压：常见如原发性高血压、继发性高血压。

心肌病：常见如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。

先天性心脏病：常见如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等。

心脏瓣膜病：常见如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。

心包疾病：常见如急性心包炎、心脏压塞、缩窄性心包炎等。

心内膜炎：常见如自体瓣膜心内膜炎、人工瓣膜心内膜炎等。

1.临床常用的分类方式

（1）“传统的”和“新的”危险因素

“传统的”危险因素的主要有年龄、家族史、男性、高血压、吸烟、糖尿病、总胆固醇升高等。“新的”危险因素主要有C反应蛋白、载脂蛋白a、纤维蛋白原和同型半胱氨酸。目前认为，从疾病防治的角度看，首要的目标仍是已明确的传统的危险因素。

（2）“遗传”和“环境”危险因素

环境因素比遗传因素更为重要，与生活方式密切相关。

（3）“可改变”的“不可改变”的危险因素

年龄、男性和心血管病家族史等是不可改变的危险因素。吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、不健康饮食、缺乏体力运动等为可改变的危险因素，通过消除该类因素或改变相关行为，有助于心血管病的预防。

2.与动脉粥样硬化性疾病发生相关的危险因素

（1）致病性危险因素

总胆固醇升高、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇降低、血糖升高是目前公认的缺血性心血管病的致病性危险因素，也可称为主要危险因素。

（2）条件性危险因素

甘油三酯、脂蛋白(A)、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸血症、纤维蛋白原和C反应蛋白等是心血管病的条件性危险因素。

（3）促发性危险因素

通过增强致病性危险因素的作用或影响条件性危险因素而发挥加速动脉粥样硬化发展的作用，主要有肥胖、长期静坐、早发冠心病家族史、男性、社会经济状态、种族、胰岛素抵抗等。

（4）斑块负荷作为危险因素

当动脉粥样硬化斑块发展到一定阶段，其本身变成了主要冠脉事件的危险因素。

（5）易感性危险因素

该类因素的存在，常提示其他主要心血管危险的存在和长时间的作用，如左室肥厚等。

非心脏手术的风险

已有心血管疾病对手术带来的风险

外科手术对心血管疾病的影响

麻醉对心血管疾病及手术的影响

外科手术的类型与心血管并发症的风险

（1）紧急手术：外科情况不迅速处理可能危及生命，如内脏急性穿孔、大出血、主动脉瘤破裂等，此时，不必太考虑心脏的状况，应尽早施行手术。

（2）择期手术：外科情况危及生命，非手术不能解决，但并非紧急，如恶性肿瘤、应充分准备后手术。

（3）一般手术：外科情况属于一般慢性病，或可用非手术治疗解决。此时，应多考虑心脏情况，心脏病情较重者选择择期手术或延期手术。

外科手术类型与围手术期心血管并发症的风险

（1）高度危险性手术（心梗或心源性死亡率常>5%）:如主动脉大血管手术；外科血管手术；急诊大手术，特别是老年人危险性更大；预计手术时间长伴体液转移较多或失血量大的手术

（2）中度危险性手术（心梗或心源性死亡率常1-5%)：胸腔或腹腔内手术；颈动脉内膜切除术；头颈部手术；矫形外科手术；前列腺手术等。

（3）低度危险性手术(心梗或心源性死亡率常<1%)：内镜检查和手术；白内障手术；浅表组织活检术；乳腺手术等。

三．非心脏手术的术前评估

非心脏手术的术前评估除常规评估内容，同时应包括心血管事件风险发生率以及评估不良心血管事件(MACE)风险发生率！

1.术前评估方法

ASA分级：循证医学表明>80岁患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%，美国麻醉医师协会(ASA)分级相应增加。

代谢当量(MET)：<4是老年患者围术期心血管事件增加的重要危险因素。

Goldman心脏风险指数：是预测老年患者围术期心脏事件的重要指标，对于年龄≥40岁的接受非心脏手术的患者，心源性死亡危险和危及生命的心脏并发症发生率随总得分的增加而增高。

低心排：对于低心排（射血分数(EF)<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。

RCRI：改良心脏风险指数(RCRI)简单明了，在老年患者术后重大心血管事件预测中具有重要的作用。

代谢当量（MET）也被定义为每公斤体重每分钟消耗3.5毫升氧气，大概相当于一个人在安静状态下坐着，没有任何活动时，每分钟氧气消耗量。一个5 METs的活动表示运动时氧气的消耗量是安静状态时的5倍。MET是用于表示各种活动的相对能量代谢水平，也是除了心率和自觉运动强度以外的另一种表示运动强度的方法。

注：以代谢当量（MET）为单位。心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。

Goldman心脏危险指数分级：心脏危险指数(Cardiac Risk Index，CRI)系1983年Goldman根据心脏病的危险因素，结合其它几方面因素所制订，是一项可与ASA病情分级相比拟的实用分级方法，详见下表。风险评分分级：累计总分越高，围术期合并症发生率和死亡率越高。

风险分级与并发症及死亡率之间的相关性见下表。

改良心脏风险指数（RCRI）所包含危险因素见下表。

欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会发布的指南推荐改良Lee’s评分

四．麻醉监测

血流动力学监测手段的选择

常规监测

非必要性监测

脑功能早期预警监测

心功能早期预警监测

1.常见监测手段

监测心肌缺血心电图(ECG)：术中ECG监测，尤其是+V5导联心电监测出现特异性ST段改变，能够探测到80%的心肌缺血事件发生。

血压：连续监测血压减少低血压持续时间和发生率。

中心静脉压(CVP)：CVP常被用于监测容量负荷，但不能有效预测液体复苏效果。

肺动脉导管(PAC)：不推荐用于监测心肌缺血。

经食道超声心动图(TEE)：术中TEE是监测室壁运动异常高风险的有效手段，尤其是接受大型手术的患者，在心肌缺血的基础之上，TEE比ECG联合PAC更早、更敏感。这是因为冠状动脉血流下降25%即可引起节段性室壁运动障碍，而无ECG变化下冠状动脉血流下降50%才可引起ECG呈现心肌缺血性变化。

围术期心肌缺血监测方法的临床评价

老年患者术中常规监测：

包括心电图、心率(HR)、无创血压/连续无创动脉血压/有创动脉血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、体温、呼吸频率/节律、尿量等项目。如果实施全身麻醉，应进一步调整吸入氧浓度(FiO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、气道压力、潮气量等参数。

2.非必要性监测

麻醉镇静深度与术中肌松状态监测为非必要性监测，如果具备监测条件，强烈建议监测，因为过度镇静可能导致术中血流动力学不稳定、苏醒期延迟、术后谵妄、术后认知功能障碍甚至远期死亡率升高等意外，远超出预期。

3.脑功能早期预警监测

对于术前合并急/慢性脑卒中病史、短暂性脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄、阿尔茨海默症、帕金森等疾病患者，建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)或经颅超声多普勒监测(TCD)、电生理学监测等。rSO2简便易行，而TCD、电生理监测往往需要专业技术人员参与。

心血管手术患者术后谵妄发生率与术中脑氧饱和度数值存在密切的联系。

在一篇于2020年发表在British Journal of Anaesthesia的研究中，研究者以70岁以上行体外循环手术的患者为研究对象，从术前一天开始持续监测脑氧，直至术后72小时。研究结果表明，行心脏外科手术的老年患者术后谵妄的发生，与术后脑氧饱和度的显著降低相关，这就提示高危患者，在术中持续监测脑氧并积极干预，对预防术后谵妄的发生有积极意义。

一项于2017年发表在Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia的研究提出，在颈内动脉剥脱术中颈内动脉临时夹闭期间，rSO2降低20%预示缺血性脑卒中的敏感性为86%、特异性为57.1%，预测术后认知功能障碍的敏感性为88.1%、特异性为58.3%，缺血性脑卒中和认知功能障碍风险分别提高10倍和8倍。

当rSO2绝对值低于50或下降幅度超过15%，提示rSO2降低；rSO2绝对值低于40或下降幅度超过20%，提示rSO2显著降低。rSO2下降的干预措施首选提升血压，体外循环时可提高泵流速，可用升压药物有去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱等；如未改善可调整通气参数，提高PaCO2、增加FiO2，升高血红蛋白水平，增加动脉血携氧能力。

4.心功能早期预警监测

心电图：5电极双导联系统可发现80%以上标准12导联心电图检测异常。

心率及心律：术中维持基线HR、HR过慢(<40次/分)与HR过快(>100次/分)应进行及时病因分析和处理。

血压：对于术前合并脑卒中病史、短暂性脑缺血发作病史、中重度脑血管狭窄等状况的患者，术中血压应维持在术前平静血压的基线水平~+20%范围内。

SVI：每搏量指数(SVI)是反映心脏射血功能的金标准，正常值为25~45mL/(kg·m2)，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有关。通过容量监测可排除容量不足因素，心脏收缩舒张功能异常，同时进行病因以及病生理学分析，做出针对性处理，特别是术前合并疾病对于术中诊断与鉴别诊断至关重要。

SvO2及ScvO2：

混合静脉血氧饱和度(SvO2)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)为标准全身氧供需平衡监测指标。SvO2正常值为60%~75%，低于50%严重预示患者的全身氧供需失衡，需要分析影响氧供(DO2)与氧耗(VO2)因素，加以处理，以避免因全身氧供需失衡导致代谢性酸中毒以及脏器功能衰竭发生；ScvO2可以替代SvO2反映全身氧供需平衡状态指标，正常值应大于70%，如果低于70%应该进行病因学分析，以尽快逆转全身氧供需失衡。

TEE：与经胸超声技术(TEE)、心外腔超声技术比较，具有以下优点：不干扰手术操作；不污染手术野；成像连续，便于观察不易引起心律失常；留置超声探头便于术后监测。

五．麻醉管理

1.无监测设备的容量管理策略

在术中无监测容量设备的情况下，常规腔镜手术术中维持的液体输注量不超过3~5mL/(kg·h);开放性手术术中维持的液体输注量不超过5~7mL/(kg·h);全身麻醉时预防性给予血管活性药去氧肾上腺素0.5~1.0ug/(kg·min)、小剂量去甲肾上腺素0.05~0.1ug/(kg·min)，可降低为了维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖。

2.全身氧供需平衡的血流动力学管理

全身氧供需平衡的血流动力学管理中，氧输送量(DO2)/氧耗量(VO2)平衡是关键。如果患者术中肺功能正常，SaO2为100%，则术中DO2取决于心输出量(CO)和血红蛋白(Hb);如果无明显出血，Hb正常，则术中DO2取决于CO2即HR和SV。基于保持老年患者术中心率为基线HR原则，HR不变，则CO取决于SV，如果术前EF值正常，则SV取决于前负荷，即维持适当前负荷即可维持SV正常。

3.围术期麻醉管理要点

术前心血管事件风险评估：依据欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲麻醉学会(ESA)发布的指南，改良Lee’ s评分，手术风险分级、体能状态评分均可用于冠心病患者非心脏手术术前心血管事件的风险评估，代谢当量(MET)是麻醉科医师常用的术前体能状态评估指标，>4METs代表患者基本可耐受手术麻醉操作。

在麻醉过程中保持并改善心肌的氧供需平衡，维持循环功能稳定从而减少心肌缺血的发生是冠心病患者非心脏手术围术期麻醉管理的基本原则。决定心肌氧耗的因素包括室壁张力、心肌收缩力、心率，心肌氧供依赖于冠状动脉的血流量和血液的携氧能力，而冠状动脉血流量取决于其灌注压和阻力。因此，这部分患者理想的麻醉状态来源于合理辩证地运用麻醉药物和血管活性药物。

因此，非心脏手术管理的重点是预防和处理心血管并发症！

4.主要并发症

（1）心肌缺血-心肌梗塞-冠心病

不少病例为无痛性心肌缺血或梗死；

术后第3天为心梗高峰，故应检测至少5天；

心动过速、低氧血症、低血压、低心排量为其诱因；

术后预防性应用小剂量肝素，有助于减少血栓栓塞及心梗的并发症；

提早发现无痛性心肌缺血，纠正诱发因素，并给予静点硝甘、抗凝等处理可预防心梗的发生；

一旦发生心梗，处理同非手术患者。

（2）低血压或低心排综合征

表现：低血压、尿少、严重时四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、神志淡漠或烦躁不安等；

主要原因：心功能低下或血容量不足；

中心静脉压测定：帮助诊断并指导治疗；

处理：①扩容：低分子右旋糖酐100-200 mL，20 mL/min;②升高血压:多巴胺2-5 ug/min.kg（ivgtt）;③纠正心衰：西地兰0.2-0.4 mg iv;速尿20-40 mg iv。

（3）心律失常

原因：主要为非心脏原因如疼痛、发热、焦虑、贫血、感染、低氧血症、高或低血压、血容量不足或过多、电解质及酸碱平衡紊乱；

类型：窦性心动过速、心房纤颤、室上性心动过速、室性心律失常、缓慢性心律失常；

处理原则：先去除上述原因，再考虑应用抗心律失常药物。

（4）高血压

原因：常有疼痛、焦虑、低氧血症、停止正压通气后容量负荷过重引起；

处理：止痛、吸氧、利尿等。

（5）心力衰竭

原因：除了基础心脏病之外，多数为输液量过多或过快引起；

多数发生在正压通气停止或术后24-48小时出现；

处理：利尿剂（效果最快;速尿20-40 mg iv）；扩血管药（硝普纳、硝酸甘油等）。

六．小结

高危心血管疾病围手术期的评估十分重要，是降低心血管不良事件的重要环节！

围手术期麻醉精准管理的重点是维持基础生命体征！

预防发生相关并发症是终极目标！

专家介绍

王义   主任医师

广元市第一人民医院麻醉手术中主任

四川省麻醉专委会十届、十一届常委，中国心胸心血管麻醉专委会医院感控分会常委，四川省抗癌协会肿瘤麻醉分会常委，广元市学术与技术带头人，科技拔尖人才，广元市医学会理事，获得国家发明专利1项，实用新型发明专利3项，2009年获得全国五一劳动奖章。2012年当选四川省第十届党代表。广元市首批“广元名医”。2019年获得四川省医学科技三等奖1项。

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