创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机？如何评价“限制性液体复苏”？

01 创伤或失血性休克患者 进行液体复苏的时机 

创伤导致的机体死亡是一个遍布全球性的因素，其中30％的死亡原因是因为严重创伤引起机体发生失血性休克，液体复苏为失血性休克患者，尤其是出血未控制的大失血患者的抢救争取了存活几率。

科学合理的液体复苏目的是尽快恢复机体重要器官的灌注，保障组织氧供，降低机体死亡率。近半个世纪以来一直围绕着液体复苏技术的优化，尤其是液体复苏的时机、液体种类的选择产生了诸多争议，目前认为液体复苏的策略必须基于个体化的特征，考虑到诸多相关因素，比如失血的状态（控制或未控制）、创伤的特点（穿通伤或钝器伤）、液体复苏的时机（院前或手术前或术后或ICU内）、合并症以及患者对临床治疗的反应。对于出血未控制的创伤性失血性休克液体复苏，多主张复苏早期阶段采取允许性低血压液体复苏（限制性补液），以最少的容量维持机体所能耐受的最低血压，在出血控制后液体复苏的目的是尽快恢复正常血流动力学指标，优化组织氧供和补充丢失的细胞外液。

1.1 创伤性失血性休克的病理生理特点

1.1.1 创伤相关性毛细血管渗漏综合征

严重的创伤增加血管内膜通透性，破坏内膜的完整性，触发一系列全身性炎症反应，导致毛细血管渗漏综合征，降低了输注等渗性晶体液维持血容量的效果。

1.1.2 低血容量微循环的病理生理特点

低血容量和失血引起机体微循环灌注不足，导致供细胞线粒体氧化磷酸化所需氧供不足，能量供应障碍，机体表现异常；创伤性失血性休克循环障碍同时伴随机体免疫机能紊乱及炎症系统激活发生，与创伤后多器官功能衰竭及迟发性死亡密切相关。

1.1.3 创伤与凝血系统

创伤相关的凝血功能障碍涉及到纤维蛋白的激活或失活，血小板和内皮细胞功能障碍，抗凝系统和纤溶系统亢进，导致血凝块溶解以及凝血酶的消耗和功能抑制等。创伤相关的凝血功能障碍有6个关键因素：组织损伤、休克、血液稀释、低温、酸血症和炎症反应。针对创伤引起机体纤溶活性亢进，有学者建议给予抗纤溶药物如氨甲环酸纠正急性创伤性凝血功能障碍。

1.1.4 液体复苏相关损伤

创伤导致机体毛细血管通透性增加，血管内液体漏出到组织间隙增加；严重创伤引起的酸中毒损害了心功能，对这类患者给予大量的晶体液将会导致细胞肿胀、功能障碍，加重患者的死亡。此外，高容量的液体复苏（包括各种液体类型）还会引起稀释性凝血功能障碍、加重创伤相关免疫功能损害，增加了急性呼吸窘迫综合症、腹腔和肢体间隙综合征、心包积液、肠道组织水肿发生风险，最终导致多器官功能衰竭和死亡。

1.2 创伤性失血性休克液体复苏的时机选择

1.2.1 出血未控制的创伤性失血性休克

（1）院前或手术前开放性液体复苏：20世纪中叶，在创伤性失血性休克早期给予积极的大量晶体液复苏（3倍于失血量）被广泛认为可以获得正常或更好的血压及提供组织氧供。随后大量、开放性的晶体液早期复苏在越南战争创伤救治中成为标准治疗。二十世纪90年代，高级创伤生命支持（Advanced trauma life support，ATLS）推荐创伤早期开放输注2升晶体液对所有创伤患者，无论是否有失血性休克（出血控制或未控制）症状。支持开放性液体复苏的观点忽略了大量等渗性晶体液的积极输注带来的相关并发症，如凝血功能的破坏、腹腔间隔综合征、急性呼吸窘迫综合征等。近年来更多的研究显示（主要是在出血未控制的严重创伤性失血性休克模型中）在院前或手术前，大量的晶体液复苏可能会导致新鲜柔软的凝血块脱落以及稀释性凝血功能障碍，增加出血的风险和死亡率。

目前多数研究认为早期积极的液体复苏增加了出血的速率、容量和持续时间，增加了输血的需求，加重凝血功能紊乱，延长ICU和住院时间，增高并发症的发生和死亡率，原因与大量液体复苏导致机体炎症反应激活、免疫功能抑制、细胞信号通路破坏、代谢紊乱等相关。

（2）限制性液体复苏：1994年Bickell等人设计了一项临床前瞻性、单中心实验，即著名的“Mattox trial”。在598名躯干贯通伤的患者中比较了即刻早期液体复苏和延迟性液体复苏的效果，所有患者在入院前都表现出收缩压低于90mmHg，结果显示延迟液体复苏组的生存率高于即刻液体复苏组（70％ versus 62％），而术后并发症发生率低于即刻液体复苏组（23％ versus 30％）。更多的研究也证实：与开放式液体复苏比较，对未控制出血的创伤性休克患者给予限制性或较少的容量策略减少了输血的需求、凝血功能的紊乱，获得了较高的生存率。因此，目前的研究结果支持限制性液体复苏策略在出血未控制的创伤性失血性休克患者院前和手术前（创伤中心）应用。限制性液体复苏策略要点涵盖低血压复苏和延迟复苏理念。

低血压复苏或允许性低血压复苏目前是最为广泛应用的院前或手术前液体复苏策略，针对未控制出血的急性严重创伤性休克患者，在出血明确控制前，液体输注维持一定程度的低血压目标和保障机体重要器官灌注两者间的平衡。通常以收缩压（SBP）为靶控血压，保持SBP为70-90mmHg，以此降低再出血和进一步失血的风险。延迟性液体复苏即在出血未明确控制前保守给予液体输注，主要是应用于患者从受伤地点直接转运至医院院前复苏阶段，要求转运时间小于30分钟，也称之为“卷起来就跑”（scoop and run）。但如果受伤地点距离创伤中心或医院救治点距离大于30分钟，推荐应用低血压复苏策略。

最新的高级创伤生命支持（Advanced trauma life support，ATLS）指南建议在未控制出血的休克治疗，延迟给予大量的液体恢复正常血压有利于预后。目前大多数医疗中心对未控制出血的严重创伤性失血性休克，支持应用限制性液体复苏策略，但复合有脑损伤的患者禁止应用该策略，这类患者复苏靶控血压必须大于90mmHg。未来还需要更可靠的随机对照实验及循证医学数据为限制性液体复苏策略的安全应用提供更有力的证据。

1.2.2 出血控制的创伤性失血性休克

创伤性失血性休克复苏的关键是控制明确的出血部位。尽早控制出血（如直接压迫或止血带压迫、血管结扎等），一旦出血明确控制，尽快液体复苏恢复有效的循环容量和正常的血流动力学参数达到机体创伤前水平。目标导向液体治疗（goal-directed therapy，GDT）是出血控制的创伤性失血性休克液体复苏策略。GDT是结合能充分反映机体大循环和微循环的指标作为液体复苏的目标导向，目的在于改善机体氧代谢组学指标以满足因炎症反应和应激反应增加的氧需求，同时避免新的并发症发生。通常选用心输出量（CO）、每搏量变异度（SVV）、脉压变异（PPV）及代表微循环状态的动脉血乳酸水平和混合静脉血氧饱和度作为液体复苏的靶目标。适宜的GDT 治疗方法改善急危重患者的预后，提高生存率。

1.2.3 损伤控制性复苏（Damage Control Resuscitation）

急性凝血功能障碍、低温和代谢性酸中毒是创伤性失血性休克患者3个相互关联的“致死性三联征”，严重危及生命。损伤控制性复苏（Damage Control Resuscitation，DCR）正是基于上述3因素提出的一个创新的处理策略，目的是减少创伤性失血性休克患者的并发症和死亡率。这是失血性休克患者复苏策略的新进展。

DCR内容主要包括允许性低血压（permissive hypotension）、内环境稳定式复苏（hemostatic resuscitation）。允许性低血压是对失血未控制而无脑外伤的患者液体复苏的靶血压维持在收缩压70～90mmHg或平均动脉压在50-60mmHg，且维持机体组织必须的灌注、氧供又不影响创伤处凝血块的形成。内环境稳定式复苏核心内容是尽快恢复有效的循环容量，改善组织氧供，纠正毛细血管渗漏综合征，预防稀释性凝血功能障碍，具体实施时要求液体复苏期间限制晶体液的输注，应用新鲜全血制品或血液成分输注。目前推荐内环境稳定式复苏要求血红蛋白维持在7～9mg／dL、血小板计数大于50x10／L（伴有脑损伤患者血小板计数＞100x10°／L）。血液成分输注适宜的比例一直有争议，有研究报道应用浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1：1：1比例可以改善患者预后。

虽然有研究证明DCR复苏策略对未控制出血的创伤性失血性休克患者提高了生存率，但仍然缺乏前瞻性、随机对照试验（人类和动物实验）证实其是最理想的复苏策略，未来还需要进一步的研究证明。

1.3 总结

创伤性失血性休克治疗的关键是尽快采取有效措施明确控制出血，恢复机体有效循环血量和组织氧供。对于出血未控制不伴脑损伤的休克患者力求缩短转运时间（＜30分钟），在院前或手术前保守性给予晶体液输注，维持患者神智清醒、脉搏可触及；若转运时间＞30分钟，建议以收缩压（SBP）或平均动脉压（MAP）为靶控目标，维持SBP在70-90mmHg或MAP在40-50mmHg，不主张早期大量输注晶体液。对于出血已控制或伴有脑损伤的患者，早期的液体复苏的靶血压目标应维持在正常水平（SBP＞90mmHg），避免代谢性酸中毒发生和维持正常碱缺失。液体复苏初期液体首选晶体液乳酸林格液，必要时也可以联合应用胶体液和血液制品以及血管升压药、抗纤溶药物（氨甲环酸）。需要牢记的是创伤性失血性休克是一个动态演变发展的过程，应根据不同病情不同病因不同个体，采取适宜的个体化复苏策略。

02 如何评价“限制性液体复苏” 

限制性液体复苏，涵盖延迟性液体复苏和允许性低血压复苏两个理念，这一概念的提出是相对于开放性液体复苏策略。限制性液体复苏针对创伤性失血性休克患者尤其是未控制出血的患者，主张在复苏早期给予机体所需最小的容量输注，限制晶体液的输注不影响血凝块的形成，维持机体血压低于或接近正常，能够满足机体组织必须氧供，可以通过血乳酸水平和中心静脉混合血氧饱和度反应，一般多以收缩压为靶血压，维持在70-90mmHg。除此，同时要求患者（不伴脑损伤）神志清醒、脉搏可触及。

2.1 限制性液体复苏的优点

限制性液体复苏在复苏早期强调控制液体输注，尤其是限制大量晶体液的输注，这种复苏策略有益于出血未控制的创伤性失血性休克患者（不伴脑损伤），优点体现在：①避免了因早期大量溶液输注导致新鲜形成的血凝块脱落而再出血；②避免了稀释性凝血功能障碍发生；③避免间质性肺水肿发生；④降低液体输注相关损伤并发症（免疫功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征、腹腔间隔综合征、多器官功能衰竭等）。

2.2 限制性液体复苏应用的安全性和局限性

2.2.1 安全性

限制性液体复苏的允许性靶血压的设置要求以最低血压满足机体必须氧供，同时避免干扰血凝块形成，目前没有明确证据说明最安全适宜的靶血压范围。动物实验发现收缩压大于等于94mmHg和平均动脉压大于等于64mmHg会影响血凝块形成造成再出血，因此目前临床上推荐允许性低血压的靶控血压SBP在70～90mmHg或MAP在50～60mmHg。研究证实实施允许性低血压的时间在60～90min对机体重要器官的灌注没有明显影响，但时间若大于几个小时（＞3～4h）会增加机体的死亡率。另外如果机体发生严重低血压（MAP在30～40mmHg），即使持续时间＜45min也会增加不可逆休克的发生风险。因此允许性低血压的实施必须考虑在一定时间内应用，建议不超过90min。延迟性液体复苏应用与转运时间也密切关联，如果受伤地点距离医院近，转运时间小于30分钟，在出血未明确控制前，只要患者神智清醒（不伴脑损伤）和脉搏可触及，院前和手术前保守性给予液体输注，减少液体输注相关损伤；但转运时间大于30分钟，不建议延迟性液体复苏，可给予允许性低血压复苏策略。

2.2.2 局限性

（1）限制性液体复苏与创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）：低血压伴随创伤性脑损伤（TBI）是创伤性失血性休克死亡的一个独立预测因子。脑灌注压（cerebral perfusionpressure，CPP）与平均动脉压（MAP）和颅内压（intracranial pressure，CP）相关，CPP=MAP-CP，当MAP降低时尤其又面临颅内高压，脑灌注压严重下降，导致严重脑损害。因此限制性复苏策略禁止用于伴有脑外伤的创伤性失血性休克患者，这类患者要求复苏过程收缩压必须高于90mmHg，避免复苏过程中因低血压经历第二次脑损伤。

（2）限制性液体复苏其他禁忌：目前研究证明，在老年患者和合并有慢性高血压患者、颈动脉狭窄、心绞痛和肾功能不全的创伤性失血性休克患者，限制性液体复苏相对禁忌。目前也没有小儿患者应用研究结论。

情景

患者，男性，49岁，体重75kg，因“车祸左上腹腹痛半小时”急诊入院，入院检查神智淡漠，面色苍白，血压120／85mmHg，心率138次／分，律齐，B超提示“腹腔大量积液、脾破裂”，诊断性腹腔穿刺出不凝血，立即合血，拟急诊紧急行“剖腹探查术、脾切除术”。患者入室麻醉监测，血压118／80mmHg，心率140次／分，SpO292％，立即面罩吸氧，快速建立两条外周静脉输液通道，从一条通道快速给予静脉输注500ml乳酸林格液，另一条通道以500ml乳酸林格液缓慢维持。行左桡动脉穿刺建立有创连续血压监测。

立即实施气管插管全身麻醉。患者仰卧位，静脉依次给予依托咪酯15mg、舒芬太尼20ug、顺式阿曲库铵10mg，顺利插入7.5＃气管导管，机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35-45mmHg，2％七氟烷复合0.05ug／kg／min瑞芬太尼持续泵注维持麻醉。插管10min后血压80／35mmHg，心率122次／分，急查血气，血气结果提示：PH＝7.30，BE=-9,Hct=37,Hb＝12.6。继续以乳酸林格液维持静脉输注，此刻液体输注800ml，控制输液速度，维持收缩压80-90mmHg。手术开始，行左侧腹直肌切口，腹腔打开，吸引出约2000ml不凝血和500mg血凝块，血压下降至70／35mmHg，外科医生迅速控制住活动性出血的脾蒂处，紧急取红细胞悬液400ml和新鲜冰冻血浆400ml，改输胶体液500ml，血压维持在85／50mmHg，复查血气结果提示：PH=7.19,BE=-11,Hct=22,Hb=6.2。

提问

1．该患者能否诊断为创伤性失血性休克？

2．对这位患者手术前如何给予液体管理？

3．当外科医生控制住出活动性出血后，如何进行后续的液体管理？

情景解析

1．该患者因外伤入院，入院时神智淡漠、面色苍白、心率增快，虽然血压提示正常，但当机体处于大失血状态时，通过外周血管收缩仍可能表现出正常血压，因此传统的以收缩压低于90mmHg作为失血性休克的判断并不准确。碱缺失可以反映机体的酸中毒情况，同时与机体失血状态相关，该患者初次碱缺失为-9，提示体内有活动性出血，结合外科和B超结果，这位患者应该可以诊断为创伤性失血性休克。

2．该中年患者属于出血未控制的创伤性失血性休克，从受伤到入院时间大约半小时，无合并颅脑外伤，既往无明显合并症，预计手术时间1小时，因此液体复苏策略宜采取限制性补液，在出血未明确控制前给予低血压复苏策略，维持收缩压70-90mmHg，控制晶体液的大量输入，减少液体输注相关并发症。

3．当外科医生控制住活动性出血后，尽快进行液体复苏，恢复机体正常血流动力学参数、有效循环容量、保障重要器官灌注和组织氧供需要。

液体复苏常用的液体种类包括晶体液和胶体液，另外还有血液制品。液体复苏常用的等渗性的晶体液包括生理盐水和乳酸林格液。大量生理盐水的输注会导致高氯性代谢性酸中毒，因此乳酸林格液成为应用研究最广泛的晶体液。晶体液价廉、应用方便，但其扩容效果差，过量输注会导致组织间质水肿、稀释性凝血功能障碍、免疫功能紊乱。胶体液临床应用的较广泛的是人工胶体液包括明胶和羟乙基淀粉类。胶体液较晶体液分子量大，扩容效果好，但价格贵、有过敏反应发生，输注过多对凝血功能和肾功能有影响。目前临床上推荐复苏早期首选液体仍然是晶体液，但要避免大剂量的输注，尤其是出血未控制的创伤性失血性休克。当失血性休克患者对输注晶体液或胶体液休克改善不明显时，要考虑血液制品的输注。高级创伤生命支持方案建议血红蛋白维持在70g／L以上。输血推荐应用新鲜全血制品，但受来源和贮存条件限制，目前临床上应用更多的是成分输血，包括新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞和血小板，建议成分输血时复苏早期按1：1：1比例输注，降低患者的死亡率，尤其是需要大量输血（massive transfusion）时。

根据该患者的失血量和血气分析结果，此刻宜给予成分输血，红细胞悬液和新鲜血浆按1：1比例输入，要求维持血红蛋白70g／L以上；患者的失血量并不需要完全用输血代替，主要以液体补充有效的循环血量，可以以2：1晶胶比输入。

液体复苏的终止目标是恢复机体的有效循环血容量和组织灌注同时减少与其相关的并发症（如液体负荷过多、腹腔间隔综合征、高氯性代谢性酸中毒和输血反应等）。液体复苏的终止指标除了传统的血压、脉搏、心率等，反映微循环状态的指标动脉血乳酸水平或乳酸清除率及碱缺失对预后的评估更有价值。临床上推荐应用动脉血乳酸水平或乳酸清除率及碱缺失作为复苏效果的评估。动脉血乳酸的水平、持续时间与复苏预后密切相关，以乳酸清除率正常化作为复苏终点评估更有说服力。复苏后第一个24h乳酸水平恢复到≤2mmol／L，在病因清除情况下，患者生存率提高。碱缺失反映机体酸中毒的程度，其值越低，预后越差。因此临床上应持续动态监测血乳酸水平和碱缺失，以评估复苏预后。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》