肾功能不全患者围术期液体如何管理？

肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物，调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。肾功能衰竭时对机体的影响往往是全身性的，尤其对内环境的影响复杂。机体内环境与水、电解质、酸碱平衡密切相关，熟悉并掌握肾功能不全患者围术期的液体管理非常重要。

1 肾功能不全患者如何选择临床常用液体？  

肾功能不全患者围术期液体治疗应首选晶体液，尤其是平衡盐液最为适合，应尽量避免人工合成胶体溶液。对于需大量液体复苏又应避免液体输入过多的患者，仍应考虑适当补充胶体溶液，但胶体液的种类及输入量仍需进一步严谨的大样本观察研究。

1.1 晶体液（Crystalloid Solution）

晶体液主要用以补充围术期的组织渗液、渗血及生理需求量。对于少尿期肾衰患者应严格控制补液速度，尽量使用低氯、无钾的等渗液，以纠正水与电解质、酸碱失衡。

（1）平衡盐溶液（Balanced Saltsolution）：平衡盐液成分与细胞外液接近，可补充细胞外液的丢失，有利于循环的维持，降低血液的黏稠度，改善微循环，还可纠正低钠脱水和酸中毒，保护肾功能。临床常用的乳酸林格液（Lactate Ringer＇s solution）电解质含量与血浆相近，含有生理浓度的C1和乳酸盐，后者可代谢为碳酸氢盐，增强体内对酸中毒的缓冲作用。乳酸的代谢依赖于正常的肝脏功能，大量输注和肝脏功能受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功能不全者不宜选用。此外，乳酸林格液相对于血浆为低渗液（血浆渗透浓度为295mOsm／L，乳酸林格液为273mOsm／L，非完全离子化乳酸盐仅为255mOsm/L)。

另一种为醋酸林格液（醋酸平衡盐溶液），其CI-和Na＋浓度接近血浆，K+和Mg2+浓度接近细胞外液，其渗透浓度为294mOsm／L，为等渗性溶液。该溶液醋酸含量是正常血浆的2倍，醋酸在肌肉和外周组织代谢为碳酸氢根，最后转化为二氧化碳和水，具有较强的抗酸缓冲能力，可有效防止高氯性酸中毒和乳酸血症。

（2）氯化钠注射液（Sodium Chloride injection）：0.9％的氯化钠注射液称为生理盐水（NS），其中Na＋和Cl-浓度均高于血浆，大量输注富含Cl-的液体可致高氯性酸中毒，还可促进肾血管收缩、减少肾脏血流灌注并致肾小球滤过率降低，具有增加肾损伤的风险。因此，肾衰患者需注意控制NS的输注量。

（3）葡萄糖溶液（Glucose Solution，GS）：GS是人体的重要营养成分和能量来源，对肾功能影响小。围术期手术创伤应激可引起儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素的释放增加，这些激素可抑制胰岛素的分泌并对抗胰岛素的降糖作用，葡萄糖利用率下降，结果形成高血糖，故GS一般不作为术中补液之用。5％葡萄糖液系等渗溶液，体内迅速被氧化成二氧化碳和水，主要用于补充水和糖分，供给热量、增强肝脏解毒功能。25％以上的高渗葡萄糖静注后可提高血浆渗透压，引起组织脱水和短暂性利尿。

（4）甘露醇（Mannitol）：临床常用20％甘露醇溶液是高渗性的，通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，达到减轻脑组织水肿、降低颅内压、减少脑脊液容量和压力，此外，经肾小球滤过进入肾小管内的甘露醇很少被重吸收而起到渗透性利尿作用。但是大量输注甘露醇可引起广泛的肾小管上皮细胞空泡化和细胞肿胀，使肾小管管腔狭窄，肾小球滤过率下降；当血浆渗透压上升超过肾小球滤过压时可产生类似“无血流肾”，导致急性肾功能衰竭。

甘露醇致急性肾功能衰竭有如下临床特点：①与使用的剂量和持续时间成正相关；②老年人合并有易致肾功能损害因素（如肾毒性药物、高血压、糖尿病等）时易发生急性肾功能衰竭；③一般经血液透析、腹膜透析等治疗预后良好。

甘露醇致急性肾功能衰竭的预防：①合理使用甘露醇，剂量不宜过大，时间不宜过长，根据病情用药3-5天后减量；②注意危险因素，如高血压、糖尿病、发病前肾功能情况等，根据情况酌情减量；③液体摄入量应不少于2500ml，用药期间注意观察脱水情况，如口腔黏膜的湿润程度、皮肤弹性和尿量等，24小时尿量至少保持在1500ml以上，体内水分保持在轻度脱水状态为佳；④病情较重者可在常规使用呋塞米和甘露醇的同时，口服10％甘油盐水，静脉滴注人血白蛋白等措施；⑤注意补充足够的热量。

（5）碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate）：为弱碱性药物，能直接增加机体的碱储备，防治代谢性酸血症；也可通过纠正酸血症提高血管活性药的作用，增加心肌应激性，提高心肌的室颤阈值，降低血钾浓度。但对于有急性或慢性肾功能衰竭的患者，须慎用。

1.2 胶体液（Colloid Solution）

（1）全血及血液制品

1）全血和浓缩红细胞：大量库血容易引起高钾血症和酸中毒，应尽量输新鲜血。

2）新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原制剂：尽量输新鲜血浆，大量库血容易引起高钾血症。

3）白蛋白：可提高血浆白蛋白和胶体渗透压，但能通过增加肾小管与管旁小血管中的渗透压而引起一过性的肾脏水钠排泄减少。相对右旋糖酐、琥珀酰明胶、羟乙基淀粉，肾衰患者应用白蛋白更为安全。

（2）人工胶体

1）右旋糖酐：临床随机试验证实右旋糖酐对少尿患者可引起肾小管细胞严重肿胀，甚至肾小管闭塞而发生肾功能衰竭的危险，目前临床上已较少使用。

2）琥珀酰明胶（Succinylated Gelatin）：主要成分为4％灭菌琥珀酰明胶，是一种等张性血浆代用品。输注后由肾排出，不存在像右旋糖酐或羟乙基淀粉那样的器官蓄积问题。优点是不影响血液凝结、无剂量限制、不在网状内皮系统储存、不影响纤维结合蛋白、易于维持酸碱平衡，但可发生过敏反应，应引起重视。

3）羟乙基淀粉（Hydoxyethyl starch，HES）：理化特性取决于其分子的羟乙基化程度和分子量大小，按分子量（Mw平均分子量，单位道尔顿，D）划分，有低分子羟乙基淀粉（Mw＜100 000D）、中分子羟乙基淀粉（Mw100 000-300 000D）和高分子羟基淀粉（Mw＞300000D）3种。按取代程度（平均克分子取代级Ms表示）来分，有低取代级羟乙基淀粉（Ms0.3-0.5）、中取代级羟乙基淀粉（Ms0.6）和高取代级羟乙基淀粉（(Ms≥0.7)。分子量越大，取代级越高，越不易被淀粉酶分解，在体内存留时间越长，对肾脏和凝血功能影响越大。分子量大、取代级高的贺斯（HES450／0.7和200／0.6）对肾小球功能有一定的破坏作用，并可引起肾小管细胞水肿、肾小管阻塞和髓质缺血，是引起急性肾衰的重要危险因素。在肾移植的患者，HES组与琥珀酰明胶组相比，最初的6天中有较多的患者需要进行透析治疗，肾脏活检发现HES组的患者部分发生渗透性的肾病。万汶（HES130／0.4）是一种中分子量低取代级的羟乙基淀粉，由于其特有的理化性质，扩容更为有效，使用量可超过33ml／kg，且在较严重的肾功能减退的患者中也能使用。但关于肾衰患者应用剂量，目前尚无明确的定论。

2 急性肾功能衰竭及急性肾损伤围术期如何进行液体治疗  

2.1 急性肾功能衰竭及急性肾损伤病理生理特点

急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内急剧地进行性下降而出现的临床综合征。表现为血肌酐和尿素氮迅速升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿（＜400ml／d）或无尿（＜100ml／d），但在非少尿型者，则可无少尿表现。大多数急性肾功能衰竭是可逆的，因此正确的诊断和及时处理，恢复肾功能十分重要。急性肾功能衰竭根据病因可以分为肾前性、肾性、肾后性三类。肾前性急性肾功能衰竭主要与肾脏低灌注有关，有效循环血量减少是发病的关键因素。肾性急性肾功能衰竭是由肾脏实质病变引起，如各种肾小球肾炎、间质性肾炎、急性肾小管病变、缺血性坏死（如严重休克）和肾毒性药物所致病情发展恶化。肾后性急性肾功能衰竭是由肾以下尿路梗阻引起，如尿路结石、肿瘤、前列腺疾病等。

近年来对急性肾损伤也越来越重视，2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）认为急性肾损伤是由多种不同病因引起肾脏结构和功能改变的临床综合征，病因也可分为肾前性、肾性和肾后性，特征为肾功能急性减退。急性肾损伤涵盖了急性肾功能衰竭（ARF是AKI病情发展的一个阶段）。KDIGO对急性肾损伤的定义是：（符合以下任一条件）48小时内血肌酐增高≥0.3mg／dL（＞26.5μmol／L）；或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且是已知或经推断发生在7天之内；或持续6小时尿＜0.5ml／kg／h。

2.2 急性肾功能衰竭及急性肾损伤围术期液体管理重点

对于已有肾功能损害或可能发生急性肾损伤的患者，围术期应重点关注防治肾前性急性肾损伤及由长时间休克引起的肾性急性肾损伤，对于肾后性急性肾损伤应尽快解除梗阻。围术期液体管理的重点：首先是维持血容量平衡和血流动力学稳定，维护肾脏的血流灌注；其次是维持水与电解质和酸碱平衡，对严重患者必要时进行肾脏替代治疗（RRT）。

2.2.1 维护肾脏血流灌注

（1）合理补液，维持血容量平衡：肾衰患者的术前准备应以“量出为入”原则控制补液量。每天补液量＝显性失液量＋不显性失液量-内生水量。显性失液量为前一日24小时的尿、粪、呕吐、出汗等，不显性失液量为每日从呼气中丢失的水分（400-500ml）和从皮肤蒸发丢失的水分（300-400ml）。内生水为24小时体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。不显性失液量和内生水量估计常有困难，因此患者每天大致的补液量可按前一日尿量加500ml计算。发热患者只要体重不增加，可适当增加补液量。

麻醉手术中补液应包括每日正常生理需要量；术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；麻醉手术期间的液体再分布导致的血管扩张；术中失血失液量；第三间隙丢失量。容量平衡是急性肾损伤患者的治疗基石。对于肾前性病因所致的急性肾损伤，积极进行容量复苏是首要任务，大型多中心研究显示液体正平衡是改善患者预后的有利因素。对于肾性急性肾损伤，如病因为长时间休克，应首先积极纠正休克，尽快恢复肾脏血流灌注；如为肾毒性药物所致，应立刻停止或撤除所用药物，给予解毒、对症支持治疗。除非存在容量超负荷，围术期一般不常规推荐应用利尿剂预防急性肾损伤。急性肾损伤经过及时治疗，部分是可逆的，肾功能恢复时可出现多尿（＞2500ml／d），此期需监测电解质变化，补液同时需要注意补钾、钙等。

术后的患者补液原则基本同术前，补液时还需关注术中渗漏到第三间隙的液体返回血管的量，同时显性失液量部分还应增加术后引流液及创面渗液量。输注液体应包括等渗液体和葡萄糖溶液，输注液体直到病人能够口服足够液体为止。要适当保持血容量，避免水钠摄入过量，尽力防止发生肺水肿。衡量补液量是否适中的参考指标如下：皮下无脱水或水肿征象；每天体重不增加，若超过0.5kg，提示体液过多；血清钠浓度正常，若偏低且无失盐的病理基础，提示有液体潴留；中心静脉压在6-10cmH2O之间，若高于12cmH2O提示液体过多；胸部X片血管影正常，若显示肺充血征象，提示有液体潴留；心率快、血压升高、呼吸急促，若无感染征象，应怀疑液体过多。

对于容量治疗反应性的监测，SVV、PPV较CVP更为及时、敏感。在机械通气、TV＞8ml／kg，无腹腔压力增高、心律失常的情况下，SVV或PPV>13％，可认为容量不足。麻醉手术中结合该项监测可进行目标靶向液体管理（GDFT）。尿量监测是临床简单而实用、反映重要器官有效灌注的指标，围术期尿量应保持在每小时1ml／kg以上。KDIGO不推荐应用利尿剂如呋塞米预防急性肾损伤，只有在容量超负荷时才建议应用呋塞米。

（2）合理应用血管活性药，维持血流动力学稳定：正常肾脏有一定血流自我调节能力，平均动脉压在75-165mmHg内波动时肾脏血流量可保持稳定，而肾功能衰竭或急性肾损伤患者丧失了这种自我调节能力。低血压会导致肾脏灌注减少，这种状态越严重或持续时间越长会进一步恶化肾脏功能。因此，在适当补液的基础上，合理应用血管活性药，维持血流动力学稳定尤为重要。对于合并AKI的休克（如败血症导致高排低阻型休克）患者，应采取补液治疗联用血管活性药物。对于败血症患者防治AKI的临床研究数据尚无法说明去甲肾上腺素、血管加压素、多巴胺三者中哪个对于预防AKI更优，但应用多巴胺者不良事件发生更多。一度流行在ARF时应用小剂量多巴胺0.5-2μg／kg／min，认为它可扩张肾血管，增加肾血浆流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗ARF上有效。加之使用小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。合理应用去甲肾上腺素、血管加压素可能对增加肾灌注、保护肾功能有益，需要进一步临床研究。

近年来，早期目标导向性治疗（EGDT）策略在败血症AKI患者的应用正在被广泛接受，包括了液体治疗、血管活性药应用和输血的目标生理参数，其目的是在诊断后6小时内尽早恢复肾脏灌注，优化组织供氧。其目标生理参数包括：平均动脉压≥65mmHg；CVP保持8-12mmHg；血乳酸水平改善；中心静脉氧饱和度（ScvO2)>70%；尿量≥0.5ml/kg/h。通过对这些参数的监测，及时反馈调整液体治疗和药物应用，从而尽早改善和促进肾功能的恢复。

2.2.2 纠正水电解质及酸碱失衡

急性肾衰竭时肾脏调节水、电解质和酸碱平衡的功能严重减退或丧失，可出现多种紊乱。临床上严重的高钾血症和代谢性酸中毒常是威胁患者生命的急症，需要积极治疗。

（1）高钾血症：高钾血症是肾衰患者常见的并发症之一，当血清钾达到6-7mmol／L时，ECG变化会很明显，可表现为高尖T波、QT间期缩短、QRS波增宽和P波消失。血钾进一步升高，ECG可见QRS综合波与T波融合形成正弦波。血清钾＞10mmol／L，可以发生室颤。当血清钾达6.5mmol／L或更高，需要给予紧急处理，措施如下：①利用钙离子兴奋心肌，对抗钾离子的心肌抑制作用。10-20ml 10％葡萄糖酸钙或氯化钙（有血管刺激作用，建议经中心静脉给药），5-10分钟静脉注射，作用在数分钟内即开始，但仅能持续20-30分钟。注射钙剂只是一种临时措施，以争取时间等待其他治疗方案发挥作用，也可能需要重复进行。②增加糖原合成，促使血钾离子转移进入细胞。用正规胰岛素5-10单位加入50％葡萄糖注射液50ml静脉滴注，时间不少于30分钟。对血钾的作用峰值出现于1小时，可持续数小时。建议监测血糖，防止患者出现低血糖。③雾化吸入沙丁胺醇2.5-5mg（选择性β2受体激动剂），通过增加细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，促进细胞外钾向细胞内转移，可起到辅助降低血钾作用，作用峰值出现于90分钟。但是，β2受体激动剂对于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的患者属禁忌。④给予1-2mmol／kg的碳酸氢钠注射液5-10分钟静脉输入，可促进H＋-K＋交换，钾离子转移入细胞。但碳酸氢钠可能进一步增加肾衰患者水钠潴留，需谨慎应用。⑤应用襻利尿剂如呋塞米，促进钾的排出，当呋塞米达200-500mg后尿量增加仍不明显，不建议再增加呋塞米剂量，因可能会增加肾损伤。⑥口服聚苯乙烯磺酸钙树脂，通过钾离子和钙离子在肠道内交换，促进钾的排出。⑦肾衰竭患者应在紧急处理后或紧急处理无效时立即开始血液透析，腹膜透析的排钾效果相对较差。上述除聚苯乙烯磺酸钙树脂及透析治疗外，其余措施只是暂时控制血钾浓度，细胞内钾离子还可再转移回血液，因此应尽快针对病因治疗或采用透析。

（2）酸中毒：代谢性酸中毒在肾功能衰竭患者较为常见，程度可随着病程进展、机体失代偿而逐渐加重。急性肾衰伴酸中毒pH≥7.2，一般不建议给予碳酸氢钠；当pH<7.2，应用碳酸氢钠是有效的控制措施，但需要注意发生高钠血症和容量超负荷风险增加。

3   慢性肾功能衰竭围术期如何进行液体治疗    

3.1 慢性肾功能衰竭病理生理特点

慢性肾功能衰竭是由于多种慢性肾脏疾病（病程超过3个月以上）进行性、不可逆地破坏肾单位，使肾功能逐渐减退，经过一段较长的发展过程后出现以代谢废物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为主要表现的一种临床综合征。目前在我国仍以原发性肾小球疾病占首位（60％），其次以高血压肾小球硬化、糖尿病肾病、慢性肾炎、多囊肾、系统性红斑狼疮肾炎较多。国外则以糖尿病居首位，其他依次为高血压、慢性肾小球肾炎和多囊肾等。

2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）根据肾小球滤过率和蛋白尿程度对慢性肾脏疾病严重程度进行了分级，如下图1所示。

3.2 慢性肾功能衰竭围术期液体管理重点

合并慢性肾脏疾病者均是围术期发生急性肾损伤或肾功能进一步恶化的高危人群。围术期除了应避免应用肾毒性药物之外，液体管理也尤为重要。对于慢性肾功能重度减退、肾功能衰竭患者最为重要的是维持正常的血容量平衡和维护肾脏灌注。终末期肾衰竭则主要依赖透析治疗。

（1）严重肾功能减退或肾衰患者对水与钠的调节功能明显减退或最终丧失，只得依靠摄入来调整。如果水摄入不当则易发生水肿或脱水。通过观察皮肤和黏膜肿胀程度、颈静脉压和听诊是否存在肺水肿等评价水平衡状态。有高血压、水肿和稀释性低钠时，则应限制液体入量。如果每天尿钠能大于60mmol／L，并已控制血压和水肿，补液时可酌量加含钠液体。

（2）输液必须是在明确损害严重程度以及过去24h液体出入量的基础上“量出为入”，注意不能过急、过多，以免引起水中毒。

（3）如无失血性休克，建议选用等渗性晶体液来补充血容量；应避免使用利尿剂和其他肾毒性药物。

（4）慢性肾功能衰竭患者，全身钾水平（总K＋）较高，应通过低钾饮食限制入量、促进胃肠道钙钾交换增加排出或透析治疗。术前血钾如超过6.5mmol／L，应尽力使之降至5mmol／L以下，可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素，或加用钙剂和碳酸氢钠，或口服聚苯乙烯磺酸钙树脂，甚至透析等。

（5）在终末期肾衰患者普遍存在慢性代谢性酸中毒，尽管血浆HCO3很少低于12-15mmol／L，当遭受急性酸中毒如酮症酸中毒、败血症等情况时，这类患者几乎没有缓冲储备。此类患者应用碳酸氢钠治疗可能效果欠佳，必要时透析治疗。

肾功能不全患者围术期需要纠正水电解质紊乱，防治围术期急性肾损伤和避免加重已有的肾功能不全。因此，术前准备和围术期液体管理更须足够重视。

情  景

患者，男性，35岁，20小时前因车祸碾压致双下肢和左上肢骨折在基层医院简单包扎、输液后急诊转入xx医院。入院前已给予输血4单位浓缩红细胞和1000ml林格氏溶液。入院查体：患者嗜睡，血压102／58mmHg，心率138次／分，呼吸28次／分，心肺及腹部查体无明显异常。双下肢、左上肢肿胀明显，左足及小腿皮温低，表面有张力水泡，左足背动脉未扪及。左上肢肿胀明显，左桡动脉可扪及。患者既往体重约70kg，体健，无其他病史及过敏史。实验室检查：血气分析；pH 7.12，二氧化碳分压（PCO2）47.5mmHg，氧分压（PO2）65mmHg，碳酸氢根（HCO3-)18.5mmol／L，碱剩余（BE）-9mmol／L，氧饱和度（SO2)88%,K＋6.7mmol／L。血生化：尿素氮12.4mmol／L，肌酐389.3μmol／L，丙氨酸转氨酶238IU／L，天冬氨酸转氨酶448IU／L，白蛋白22.6g／L，肌酸激酶（CK）7153IU／L。血常规：HB 107g／L，WBC 37.23x109／L，N％ 86.4％。尿量约50ml，茶色。入院诊断：右股骨干、左股骨髁上、左肱骨下段闭合性骨折，挤压综合征，急性肾衰竭，高钾血症，代谢性酸中毒。骨科会诊后拟急诊行左下肢血管探查术。

提  问

1．该患者术前准备应如何进行？

2．围术期液体管理需注意哪些？

情景解析

1．该患者术前准备首要纠正高钾血症及酸中毒，同时患者还存在低血容量性休克，因此首先可给予10～20ml葡萄糖酸钙静注，稳定心肌细胞，同时积极扩容治疗，通过血液稀释降低血钾；还可给予碳酸氢钠、葡萄糖和胰岛素促进血钾离子转移入细胞。对于急性肾衰竭，原因可能与低血容量致肾灌注不良和挤压综合征所致横纹肌溶解、肌红蛋白尿形成有关，应在扩容恢复肾脏血流灌注的基础上给予利尿、碱化尿液。如治疗后血钾仍高于6.5mmol／L，应进行床旁透析治疗。

2．该患者围术期液体管理首先应注意液体选择，扩容初期首选晶体溶液，以平衡盐溶液最为适合；由于存在肾脏功能衰竭，人工合成胶体溶液需谨慎应用。该患者受伤时间较长，下肢骨折部位潜在失血较为严重，术前补液不足，因此存在低血容量休克。该患者术前应尽快补充手术前累计液体缺失量，建议在2小时内补充，结合生命体征监测指标及时进行调整。参考计算如下：该患者禁饮食液体的缺失量约为（4x10＋2x10＋1x60）ml／h＝110ml／h；股骨骨折失血约为300～1500ml，肱骨骨折失血约100～800ml，结合该患者心率＞120次／分和少尿，估计该患者骨折失血应在1500ml以上，补液量常为失血量的2～4倍，晶体与胶体比例为3：1。该患者补液应为3000～6000ml，应以晶体液为主，必要时可选择白蛋白等胶体补充。术中的液体补充应包括每日正常生理需要量；禁饮食所致液体缺失量；麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；术中失血量；第三间隙液体丢失量。补液治疗过程应严密监测血流动力学的变化，尿量监测也是反映微循环灌注改善的重要指标，应维持在每小时1ml／kg以上。  

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