嗜铬细胞瘤患者围术期如何进行液体管理？

嗜铬细胞瘤（Pheochromcytoma）是指肾上腺或体内其他嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤；其特殊的病理生理进程需针对性的围术期液体管理；明确术前诊断，术前准备充分，术中严密监测，尽可能抑制儿茶酚胺的释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的关键。研究报道经过充分术前准备的嗜铬细胞瘤手术患者，相关并发症和病死率仅1％～5％；而未进行较充分术前准备的患者围术期病死率高达24％～50％；其围术期液体管理要点简述如下：

1 术前

应用肾上腺素能受体阻滞剂充分降压基础上预充容量。术前需要用药物治疗，阻断儿茶酚胺的不良作用，否则会在麻醉诱导期、肿瘤操作或其他刺激因素下导致儿茶酚胺大量释放，继而导致严重的高血压危象、卒中、肺水肿或心肌梗死。常用药物为长效的ai受体阻滞剂苯苄胺，从30mg／d开始逐渐加量，一般用到60～120mg／d，少数需用到240mg／d，术前用药2周即可。单用α受体阻滞剂效果不理想的病人，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏定）、硝苯苄胺啶等。术前在控制血压的情况下，预充容量；术前至少3天，每日扩容不得少于1500ml，控制红细胞压积＜45％。

2 术中

在避免血压急剧变化的基础上稳定扩容。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200～280mmHg，甚至更高；一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，在麻醉处理中必须加以主动控制。尽量稳定血压、扩张血管并在监测心功能的前提下在肿瘤切除前均匀补充，一般多于丢失量的1000～1500ml。如果不能及时补充血容量的话可以用去甲肾、新福林以及多巴胺等维持。

3 术后

液体管理主要是预防心衰和低血压。由于嗜铬细胞瘤所致恶性高血压对心血管功能的损害，对过量负荷及低血容量代偿能力差，易致死亡，必须引起高度重视，密切监护，谨慎调整。术后有效镇痛，不仅能减弱应激反应，还可阻断心脏交感神经，改善心肌氧供需平衡，为术后患者恢复提供良好条件。

警惕隐匿性嗜铬细胞瘤。腹腔或者胸腔内占位性病变手术，术中探查包块时，如果反复出现急剧血压、心率变化，需要警惕隐匿性嗜铬细胞瘤。由于没有经过充分的术前准备），因此风险性显著增加；强烈建议暂停手术，充分的血管活性药物准备，同时在扩张血管基础上适当扩充容量后，再继续手术。

情  景

患者，女性，48岁，体重52kg，因腹膜后胰头占位来院就诊。查体：T36.5℃，HR69次／分，BP 120／62mmHg。术前血、尿常规，肝、肾功能，血糖，电解质等各项检验结果正常；ECG、胸片等术前各项检查亦正常。CT检查提示胰头后圆形软组织包块，大小2.1cmx4.5cmx3.4cm，考虑淋巴瘤可能性大。患者入手术室后BP 131／68mmHg，HR 83次／分，SpO296％。麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼25ug、依托咪酯18mg、维库溴铵8mg，顺利直视下气管插管。Vt 400ml，RR12次／分。术中持续泵入丙泊酚，瑞芬太尼；间断使用维库溴铵维持肌松。手术开始时BP 122／68mmHg，HR 87次／min，SpO2 100％。术中探查肿瘤过程中BP反复骤然升高＞220／110mmHg，HR＞140次／分，加深麻醉效果不明显，静脉注射乌拉地尔5mg暂时有效；经过与外科医师反复讨论，高度怀疑嗜铬细胞瘤可能。于是暂停手术，加快输液速度，晶胶结合进行扩容1000ml后继续手术。手术操作时采用硝普钠1～3ug／kg／min持续泵注，术中当收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg时间断静脉给予乌拉地尔控制血压、艾司洛尔控制心率，BP控制在140／90mmHg，HR 90次／分左右，待夹断瘤蒂部血管前加快补液速度，切除肿瘤后BP骤降至50／30mmHg，停用硝普钠以去甲肾上腺素0.6ug／（kg＊min）持续泵注，维持血压在105／60mmHg，HR 90次／分左右。手术出血约250ml，尿量750ml，术中共输入液体6000ml。术毕送麻醉恢复室观察，待患者自主呼吸恢复良好，生命体征稳定，清醒拔管，接静脉镇痛泵后安返病房；术后病理结果确诊嗜铬细胞瘤。

情  景

1．隐匿性嗜铬细胞瘤患者，术中如何临时准备，并如何液体管理？

2．那些部位的肿瘤可能是异位隐匿性嗜铬细胞瘤？术中那些表现提示有可能是嗜铬细胞瘤？

3．若术前明确为嗜铬细胞瘤，如何进行术前用药？

情  景

1．隐匿性嗜铬细胞瘤患者，术中临时准备并继续手术具备可行性。首先应暂停手术，补充建立有创血压监测；增加2～3输液脉通路，尽量行CVP置管；备好持续输注去甲肾上腺素以及硝普钠的独立通道；另外备好乌拉地尔、艾司洛尔等药物。麻醉监测包括：(1)ABP;(2)CVP;(3)EKG;(4)SpO2;(5)EtCO2；（6）有严重心功能衰竭者可监测CO、SV、SVV等；（7）尿量。此类手术术野渗血往往较多，必须及时补足血容量，不能因为血压高而减少液体输注；如果实施了自体血回输，应该警惕自体血中较高的儿茶酚胺浓。在监测心功能的情况下尽量在肿瘤切除前均匀补充，一般多于丢失量的1000-1500ml。麻醉开始后应再扩血管药物的配合下逐渐扩容，逐步增大血管床的容积，降压药物可以用硝普钠50mg溶于5％葡萄糖液500ml中连续静脉滴注。一定要在扩张血管的基础上扩容，以晶胶结合输注，在切除肿瘤前达到增加血管床容积和增加血容量的目的。低血压，主要通过术前积极扩容预防，如果不能及时补充血容量的话可以用去甲肾、新福林以及多巴胺等维持。

肿瘤切除时停用降压药，并加快输液。当肿瘤的周围组织和血管全部切断时，常出现血压突然剧降，因此必须稍提前30秒钟停止一切降压措施，并充分补充液体。通常需使用去甲肾上腺素0.1～0.2mg静脉注射或将1mg去甲肾上腺素溶于5％的葡萄糖溶液50ml中，经微量泵持续泵入，根据血压水平调整速度。除补充血容量外必要时采取小量去甲肾上腺素静滴，1mg去甲肾上腺素溶于5％葡萄糖溶液250ml中连续输注。儿茶酚胺主要经神经末梢再摄取而消除，血浆半衰期为5分钟。故切除肿瘤后低血压可迅速发生。应快速补充血容量。高血压持续者应高度怀疑为多源性嗜铬细胞瘤。一旦血压回升并已维持稳定，应尽早逐步减慢滴速，直至完全停用去甲肾上腺素。

2．隐匿性嗜铬细胞瘤约占嗜铬细胞瘤的20％。肾上腺外的嗜铬细胞瘤最常见的部位是主动脉旁区上半部（膈肌和肾下极之间），约占46％，胸腔内病变占10％。主动脉旁区下半部（肾下极和主动脉分叉之间）占29％。膀胱约占10％，主要位于膀胱顶部或三角区。更少见的部位尚有远端输尿管、前列腺、精索、髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、子宫阔韧带、直肠后、胸腔内、脊柱旁（主动脉弓上的主动脉体）、颈部（颈总动脉分叉处颈动脉体）或颅内（迷走神经分支处）等处，还有心脏内和心包内的报道。在可能发生异位嗜铬细胞瘤部位的包块手术，在进行麻醉手术中，特别是施行腹腔探查时出现难以解释的血压剧烈波动，甚至出现高血压危象应需要考虑到本病的存在。

3．术前用药中，因为阿托品能抑制迷走神经，可引起心率增快和心律失常，不宜选用，以选用东莨菪碱为宜。可用哌替啶50～75mg、异丙嗪25mg和东莨菪碱0.3mg肌注。不宜用阿托品；禁用氟哌啶醇（影响儿茶酚胺的再摄取）。术前用药宜偏重，使病人安静、消除紧张和恐惧。咪达唑仑5-10mg于术前万口服，避免使用阿托品，可选用吗啡8-10mg＋东莨菪碱0.3mg或咪达唑仑10mg＋东莨菪碱0.3mg于术前肌注。  

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