临床笔记 | 脑的应用解剖

2023-10-07 21:22

临床笔记 | 脑的应用解剖

一、脑室

脑室系统包括侧脑室、第三脑室、第四脑室以及连通脑室的室间孔和中脑水管（图1）。部分人还可见到发育变异的第五、六脑室。

图1 脑室系统模式图

侧脑室

侧脑室（lateral ventricle）位于大脑半球内，左右各一，形状不规则，可分为侧脑室前角、中央部、后角和下角四部分，借室间孔与第三脑室相通（图2）。

图2 侧脑室（上面观）

侧脑室前角为室间孔以前的部分，伸入额叶，冠状面上呈三角形。前壁、顶壁为胼胝体纤维，内侧壁是透明隔，腹外侧壁是尾状核头。

侧脑室中央部位于室间孔与胼胝体压部之间，为斜行裂隙状，横断面上呈三角形。顶壁为胼胝体，内侧壁为透明隔，下壁是穹窿、背侧丘脑、侧脑室脉络丛和尾状核等。

侧脑室后角伸入枕叶，多呈短三棱锥形。顶壁、外侧壁为胼胝体纤维，在外侧壁的外侧有视辐射经过。内侧壁上有两个纵形隆起，背侧者称为后角球（bulb of posterior horn），由胼胝体枕（后）钳形成；腹侧者较大称为禽距（calcar avis）（图3），由距状沟前部的皮质陷入而形成的隆起结构。下壁由枕叶的髓质构成。

图3 海马结构

脑室下角最大，呈弓形裂隙状，冠状面上呈半月形；在背侧丘脑的后下方弯向前下进入颞叶，其尖端距颞极约2.5 cm。外侧壁主要为胼胝体纤维；顶壁由胼胝体纤维、尾状核尾、终纹和杏仁体构成；底由海马伞、海马和侧副隆起构成。下角的底壁上有两个隆起，内侧部的隆起称为海马（hippocampus），由海马沟底的皮质陷入脑室而形成的潜在性皮质，其前端宽大为海马脚，被2~3条纵行浅沟分成数个趾状隆起的海马趾；外侧部的隆起称为侧副隆起（collateral eminence），由侧副沟的皮质陷入侧脑室下角形成，其后端膨大称为侧副三角（collateral trigone）。

侧脑室中央部、下角和后角三者汇合处呈三角形的腔隙称为侧脑室三角区（trigone of lateral ventricle）。侧脑室脉络丛位于中央部、三角区和下角内，是产生脑脊液的主要部位。

第三脑室

第三脑室（third ventricle）是两侧背侧丘脑和下丘脑之间的狭窄腔隙，有顶、底、前壁、后壁和左、右侧壁。顶为脉络组织，突入室腔形成第三脑室脉络丛。底为下丘脑，自前向后有视交叉、漏斗、灰结节和乳头体，室腔向下伸入漏斗的部分称为漏斗隐窝（infundibular recess）。前壁为前连合和终板，室腔伸入终板与视交叉之间的部分称为视隐窝（opticrecess）。后壁为缰连合、松果体和后连合，室腔伸人松果体柄内形成松果体隐窝（pineal recess），此隐窝的上方尚有一个更深的松果体上隐窝（suprapineal recess）。侧壁为背侧丘脑和下丘脑。第三脑室向前上借室间孔连通侧脑室，向后下借中脑水管连通第四脑室（图4）。

图4 笫三脑室和第四脑室

第四脑室

第四脑室（fourth ventricle）位于脑桥、延髓与小脑之间，形似帐篷。其底为菱形窝，顶的前部是小脑上脚和上髓帆，后部是下髓帆和第四脑室脉络组织，两个外侧角突向小脑与脑干之间，称为第四脑室外侧隐窝（lateral recess of foutth ventricle）。第四脑室向上借中脑水管连通第三脑室，向下连通脊髓中央管。在靠近前庭蜗神经附着处，第四脑室外侧隐窝的末端开口形成外侧孔；靠近菱形窝的下角处有单一的第四脑室正中孔，外侧孔和正中孔均通向蛛网膜下隙。

第五脑室

第五脑室（fifth ventricle）是脑发育上的变异，位于两侧透明隔之间，又称透明隔腔（cavity of septum pellucidum）。其前界为胼胝体膝，后界是穹窿柱，上界为胼胝体干，下界是胼胝体嘴和前连合（图5、图6）。一般情况下，此脑室不与其他脑室相通，该脑室有时形成囊肿可阻塞室间孔致使脑脊液循环障碍，从而引起颅内压增高。

图5 第四脑室顶

图6 第五脑室和第六脑室

第六脑室

第六脑室（sixth ventricle）称Verga室或穹窿室（cavea of fornix），亦为脑发育上的变异，位于第五脑室后方的穹窿连合与胼胝体之间，呈水平裂隙状，借穹窿柱与第五脑室相分隔。此脑室可扩大致使脑脊液循环阻塞，从而引起颅内压增高。第五、六脑室并非真正的脑室，常共同存在，且相互交通。

中脑水管

中脑水管（mesencephalic aqueduct）位于中脑背侧，纵贯中脑全长，与第三、四脑室相连通。其宽度变化较大，通常中脑水管的中部较宽，上、下端稍窄。

二、脑膜和脑池的应用解剖

脑膜及硬脑膜窦

（一）脑膜

脑膜（meninges）自外向内分为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三层。

1. 硬脑膜（cerebral dura mater）紧贴于颅骨内面，分为两层。外层为骨膜层，与颅底骨结合紧密，与颅顶骨结合疏松，易于剥离；内层是包裹层，内面光滑，紧贴蛛网膜，包裹于脑的表面，并向内发出四个突起分别形成大脑镰、小脑幕、小脑镰和鞍膈等（图7）。

图7 硬脑膜及硬脑膜窦

（1）大脑镰（cerebral falx）呈正中矢状位，前窄后宽，似镰刀状，分隔左、右侧大脑半球。大脑镰的上、下缘分别有上矢状窦和下矢状窦；上矢状窦两侧有许多陷窝，内含有蛛网膜粒，使颅顶骨内板形成凹窝。大脑镰的前下缘附着于鸡冠，后下缘与小脑幕相连，连接处形成直窦；直窦向后与横窦汇合成窦汇。

（2）小脑幕（tentorium of cerebeLlum）呈帐篷状架于颅后窝上方，分隔端脑与小脑。小脑幕的后部附着于横窦，前外侧附着于颞骨岩部上缘，前端连于前床突和后床突；前内侧缘游离，呈U形，称为小脑幕切迹（tentorial notch incisura）。由于小脑幕顶高于其两侧，故横断面上的形态存在差异，可呈Y、V或八形。

（3）小脑镰（cerebellar falx）为小脑幕下方的一个正中矢状位的小隔，介于小脑后面的两侧小脑半球之间，内含有枕窦。

（4）鞍膈（diaphragma sellae）位于蝶鞍上方，长于鞍背上缘与鞍结节之间，覆盖垂体窝；其中央部有一小孔，漏斗经膈孔与垂体相连。

2. 脑蛛网膜（cerebral arachnoid mater）为一薄的半透明膜，包裹于脑的表面，由此膜发出许多蛛网膜小梁与软脑膜相连，两层膜之间形成网眼状的蛛网膜下隙，内含有脑脊液。

3. 软脑膜（cerebral pia mater）为一菲薄且富含血管的薄膜，紧贴于脑的表面并随其沟、裂而伸展，软脑膜与脑组织结合紧密，不易分离。软脑膜在脑室的一些部位参与形成脉络丛，可产生脑脊液。

（二）硬脑膜窦

硬脑膜窦（sinuses of dura mater）为颅内静脉的一部分，由分开的两层硬脑膜衬以内皮细胞构成，窦壁无平滑肌，不能收缩，故损伤时难于止血，易形成颅内血肿。主要由上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、窦汇、枕窦、海绵窦及其他颅底诸窦组成（参见图7），各窦最后通过乙状窦经颈静脉孑L延续为颈内静脉。

1. 上矢状窦（superior sagittal sinus）位于大脑镰的附着缘，收集大脑半球上外侧面上部及内侧面上部的静脉血，以及通过蛛网膜粒回流的脑脊液，向后注入窦汇。

2. 下矢扶窦（inferior sagittal sinus）位于大脑镰的游离缘，收集大脑半球内侧面、大脑镰和胼胝体的部分静脉血，向后至小脑幕前缘与大脑大静脉汇合形成直窦。

3. 直窦（straight sinus）位于大脑镰与小脑幕的附着处，向后与上矢状窦在枕内隆凸附近汇合成窦汇（confluence of sinuses），窦汇向两侧与横窦相延续。

4. 横窦（transverse sinus）位于枕骨内面的横窦沟内，向外、向前行至岩枕裂处急转向下而延续为乙状窦。

5. 乙状窦（sigmoid sinus）位于颞骨乳突和枕骨内侧面的乙状窦沟内，向下在颈静脉孔处延续为颈内静脉。

6. 枕窦（occipital sinus）位于枕内嵴附近的小脑镰附着缘，下端起自枕骨大孔后外缘，上端注入横窦，收集脑膜的静脉血。

7. 海绵窦（cavernous sinus）位于蝶鞍两侧，为两层硬脑膜之间的不规则腔隙，内有结缔组织小隔将窦分为多个互相交通的小腔，形似海绵而得名。两侧海绵窦在垂体窝的前、后方各有海绵间窦相连，形成彼此交通的环状窦。窦内有颈内动脉和展神经通过，窦的外侧壁上有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经穿行。

蛛网膜下隙及脑池

脑蛛网膜下隙（cerebral subarachnoid space）位于蛛网膜与软脑膜之间，内充满脑脊液，此隙向下与脊髓蛛网膜下隙相连通。蛛网膜下隙在脑的沟、裂等处扩大，形成蛛网膜下池（subarachnoid cisterns），又称为脑池（cerebellar cistern）。相邻脑池之间无明显界限，彼此交通，其形状和大小在临床影像诊断上具有重要意义（图8）。

图8 脑脊液循环及脑池的模式图

1. 小脑延髓池（cerebellomedullary cistern）又称枕大池，位于颅后窝后下部的小脑与延髓之间，被小脑镰分为左、右侧部，向前连通第四脑室，向下连通脊髓蛛网膜下隙，内有小脑下后动脉经过。在CT图像上，该池位于小脑扁桃体与枕内隆凸之间，两侧为小脑半球的后下部，呈三角形低密度影。

2. 桥池（pontine cistern）又称脑桥前池，位于脑桥腹侧面与枕骨斜坡之间，扁且宽阔，向上连通脚间池，向后连通小脑延髓池，内有基底动脉通过。

3. 脑桥小脑角池（cistern of pontocerebellar angle）又称桥池侧突，为桥池向外侧的延续。其前外侧界为颞骨岩部内侧面，后界是小脑中脚和小脑半球，内侧界是脑桥基底部下份和延髓上外侧部，内有面神经、前庭蜗神经、小脑下前动脉和迷路动脉通过，蜗神经瘤时可出现块状阴影。

4. 脚间池（interpeduncular cistern）为桥池向上的延续，位于鞍背与中脑的脚间窝之间，两侧经环池与中脑后方的四叠体池相通，内有动眼神经和基底动脉延续形成的大脑后动脉通过，后交通动脉和脉络丛前动脉经过该池的外侧部。

5. 环池（cisterna ambiens）包括环池本部和环池翼部。环池本部围绕中脑的大脑脚两侧，连于四叠体池与脚间池之间；环池翼部向外侧伸向背侧丘脑枕的后方，又称丘脑后池。内有大脑后动脉、小脑上动脉、脉络丛前动脉、脉络丛后动脉、基底静脉和滑车神经等通过。

6. 四叠体池（quadrigeminal cistern）位于中脑顶盖与小脑蚓上部前缘之间，两端向外侧连于环池翼部，向前外侧连通环池本部，向上延续为大脑大静脉池。

7. 大脑大静脉池（cistem of great cerebral vein）位于第三脑室的后方，向上至胼胝体压部，内有松果体和大脑大静脉等。在CT图像上，大脑大静脉池位于第三脑室上部与“U”形小脑幕之间，与第三脑室上部共同显影为菱形低密度区。

8. 帆间池（intervelamentous cistern）叉称中间帆腔（cavum veil interpositi），位于第三脑室顶的上方、穹窿体和穹窿连合的下方，两侧界为穹窿内侧缘，后界为胼胝体压部，呈尖伸向前的三角形腔隙；向下连通大脑大静脉池，内有大脑内静脉通过。

9. 鞍上池（suprasellar cistern）位于蝶鞍上方，是交叉池、脚间池或桥池在轴位扫描时的共同显影。由于体位和扫描基线不同，CT图像上可呈六角形、五角形或四角形等（图9）。

图9 鞍上池和环池

六角形鞍上池由交叉池和脚间池组成，前角伸向两侧额叶之间，并延续为大脑纵裂池；前外侧角伸向额叶与颞叶之间，延续为大脑外侧窝池；后外侧角伸向端脑与中脑之间，延续为环池；后角为脚间池。鞍上池的前界是额叶的直回，后界是中脑的大脑脚底，两侧界为海马旁回钩，池内主要有视交叉、视束、颈内动脉、漏斗或垂体柄、乳头体、动眼神经和大脑后动脉水平段等。

五角形鞍上池由交叉池和桥池组成，后方是脑桥基底部，因无后角的脚间池，故呈五角形。池内有视交叉、颈内动脉、垂体柄、鞍背和基底动脉末端等。

四角形鞍上池的扫描层面较高，由交叉池和脚间池组成，环池不显影，故里四角形。池内有视束、视交叉、漏斗和乳头体等。

10. 大脑外侧窝池（cistem of lateral fossa of cerebrum）又称大脑侧裂池，为额叶、顶叶、颞叶与岛叶之间外侧沟处的蛛网膜下隙，内有大脑中动脉及其分支和大脑中浅、深静脉通过。

11. 其他脑池如视交叉周围的交叉池（chiasmatic cistern）、终板前方的终板池（lamina terminalis cistern）、大脑纵裂内的大脑纵裂池（cistern of cerebral longitudinal fissure）、小脑幕与小脑上面之间的小脑上池（supracerebellar cistern）、延髓前方的延池（medullary cistern）和两侧小脑扁桃体之间的小脑谷（cerebellar vallecula）等。