头孢皮试致患者死亡？问题出在哪里？

很多人喜欢做头孢皮试，为什么要做头孢皮试？

1.因为医患关系紧张！

2.因为有些医生感觉头孢要做皮试。

不是因为从科学的角度上说要做皮试。

根据四川大学华西医院的数据：2020年共有8万人次未做头孢皮试，取消头孢皮试后，头孢的不良反应发生率并未增加。头孢皮试药品费用减少196万元。

头孢皮试阴性，不代表就不会过敏。

头孢皮试阳性，不代表就会过敏。

头孢皮试本身，也会危及生命。

病例介绍

上面这个病例是一名61岁男性，诊断是感冒。

感冒不治疗也会好的，但是，不知道为什么要输液治疗。

校医院离病人的家比较近，就来校医院输液。

头孢曲松说明书没有写要皮试，不知道为什么就做了皮试。皮试后，患者突然感到胸闷、心悸、喉头堵塞感，随后面色苍白，呼吸困难。立马抢救，肌肉注射地塞米松、肾上腺素。随后休克，心跳骤停，立马心肺复苏。

抢救失败。

校医院条件不好，我觉得吧，他们应该尽力了。

问题出在哪里？

不是任何人都可以做皮试的！

虽然头孢类菌素在抗感染治疗中发挥着重要的作用，但是“是药三分毒”，头孢类菌素依然会引起一些不可预测的严重不良反应，例如过敏性休克。

以前有过严重过敏的情况，类似药物不建议做皮试。头孢皮试没有规范的操作流程，胡乱做皮试，本身也很危险的。

皮试本身也有危险，不能掉以轻心。

下面这个患者更悲催。

才38岁，做个皮试，人就没了。

关于头孢菌素使用前是否需要进行皮试，一直都存在争议：

中华人民共和国药典委员会编写的《中华人民共和国药典-临床用药须知（2015年版）》和卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》均未要求头孢菌素类抗菌药做皮试。

我国药品说明书和参考书对此有多种描述，有些头孢菌素要求皮试，有些头孢菌素不要求皮试，让临床医师无所适从。

关于头孢菌素类抗生素的皮试问题，我们整理出10个大家都比较关心的问题，供大家参考。

1.头孢菌素皮试有明确的循证依据吗？

答：大量研究表明，头孢菌素皮试的符合率低于30%，过敏的预测价值低。那么头孢菌素皮试对过敏性休克等严重的速发型过敏反应的预测作用如何？相关的循证证据尚不充分，且阳性率远高于过敏性休克等副作用的实际发生率，因此不推荐在使用头孢菌素类抗生素前进行皮试普遍筛查。 也就是说，头孢菌素皮试缺乏明确的循证依据，皮试阳性预测值和灵敏度低，容易出现假阴性结果。     

 2 . 有过敏史者发生头孢菌素过敏的危险增加吗？ 

答：与无青霉素过敏史者相比，有过敏史者发生头孢菌素过敏的危险增加8倍，且不同头孢菌素之间可能存在交叉过敏反应。   医护人员在使用头孢菌素类抗生素前，应注重对患者及其家族过敏史的询问，包括过敏药物、食物及过敏时的临床表现等，并详细记载于病历中。     

 3.什么情况需要做头孢菌素皮试？

答：2008年北京药学会抗生素专业委员会《头孢菌素类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识》（下文简称08年共识）对于使用头孢菌素前是否需要皮试给出建议：

• 如果药品说明书明文规定使用前需做皮试，则必须做；

• 如果药品说明书未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患病严重程度等综合考虑是否进行皮试。

2018年9月19日，浙江质控发布《浙江省头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验指导意见》。 意见指出以下三种情况需要做皮试，一定要牢记：     

1. 药品说明书明确要求进行皮试的；      

2. 2.既往有明确β-内酰胺类抗菌药物速发型过敏反应史的患者；       

3. 3.既往有头孢菌素过敏史的患者，因临床情况确需使用时，应尽量选用化学结构侧链差异大（参考表1）的其他头孢菌素，以减少或避免交叉过敏反应的发生，而且使用前应用拟用药品做皮试；皮试和使用前，应告之患者，并请患者填写相关知情同意书。       确需进行头孢菌素类抗生素皮试时，须由临床医师开具皮试医嘱。 

表1 头孢菌素的侧链同源性 [2]    

 4. 哪些头孢菌素必须做皮试呢？ 

答：临床用药时，一切以药品说明书为准！药品说明书中要求做皮试的头孢菌素有：头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢甲肟钠、头孢米诺钠、头孢曲松钠。     

5.用哪种皮试液进行皮试？ 

答：08年共识指出，如果需要对头孢菌素进行皮试，必须使用原药配置皮试液！不能用青霉素或其他种类的头孢菌素替代作为皮试液。   建议使用皮内试验，目前推荐的皮试液浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml，结果判断可参照青霉素的方法。

6. 什么原因可能导致皮试出现假阳性和假阴性？   

答：有研究表明，皮试前用含有酒精的消毒剂消毒可能导致皮试假阳性。因此有专家建议，皮试消毒用0.9%氯化钠注射液。   应用抗组胺药物（苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定等）、H 2 受体拮抗剂（雷尼替丁等）、全身性肾上腺皮质激素等药物可能影响皮试结果，因此需要注意了解皮试患者是否存在以上合并用药的情况。     

7.皮试阴性就说明该药不会过敏吗？   

答：由于皮试预测价值低，即使头孢菌素皮试阴性，也要密切观察患者的用药反应，对过敏反应要有足够的警惕。医护人员在头孢菌素类药物皮试和使用期间，应注意密切观察患者状态，如发现皮疹、心悸、胸闷、呕吐、呼吸急促等过敏现象，及时予以相应处理，立即停药，同时填写“药品不良反应报告表”。   

由于过敏反应难以预测，因此过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。 应当特别注意的是，不要因为皮试阴性而认为患者使用该药不会过敏，导致在出现过敏表现的时候没有引起重视，造成误判和延误诊治。     

 8.青霉素过敏与头孢菌素过敏有何种关联性？ 

答：皮试阳性不等同于过敏，青霉素皮试阳性不等同于青霉素过敏。   有青霉素过敏史的患者，对头孢菌素类过敏的发生危险增加，对其他非β-内酰胺类药物过敏危险也增加。   头孢菌素C7位侧链对于预测青霉素类和头孢菌素之间的交叉反应性有关：

• 第一、二代头孢菌素的C7位侧链与青霉素侧链相似，交叉过敏反应率约为1%；

• 第三、四代头孢菌素的C7位侧链与青霉素侧链不同，交叉过敏反应罕见。

 9. 对青霉素类过敏，是否还能用头孢菌素？ 

答：08年共识指出，如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢菌素类抗菌药；如果对青霉素一般过敏，则可根据病情需要慎重选用头孢菌素类抗菌药。   现有研究表明，青霉素类与第一代头孢菌素交叉过敏反应发生率明显高于第二代、三代和四代。因此，对青霉素一般过敏者，宜选用第二、三、四代头孢菌素，特别是第三、四代头孢菌素更为安全。     

10 . 出现严重过敏反应如何处置？ 

答：出现严重过敏反应的抢救措施如下: 

1）切断过敏原：立即停用头孢菌素类药物，静脉给药者更换输液瓶及输液器。       

2）保持呼吸道通畅：立刻给予吸氧处理，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管。       

3）尽早建立静脉通路。       

4）抗休克治疗：    

• 肾上腺素：肌肉注射。成人用量为0.2-0.5mg（1:1000），小儿用量为0.01 mg/kg（1:1000），每5-15分钟重复给药一次，直到临床症状改善；

• 出现低血压休克或对初始的肌肉注射肾上腺素无反应，可给予1:10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射；

• 如持续存在低血压，可给予肾上腺素1-5µg/kg/min（儿童0.1-1µg/kg/min）持续静脉滴注维持，或根据血压、心率情况调整用量；    

• 补充0.9%氯化钠注射液等保证足够的组织灌注。

    5）抗过敏治疗：    

• 糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。可选用氢化可的松200mg或高剂量甲泼尼龙（可用至30mg/kg），缓慢静滴；或静脉推注地塞米松5-10mg；然后根据病情酌情给予糖皮质激素维持治疗。

• 抗组胺药：通常肌肉注射异丙嗪25-50mg。神志清醒者可口服西替利嗪20mg或氯雷他定10mg。

• 也可以静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml抗过敏治疗。

  6）监测心电、血压、脉搏、呼吸。  

  参考文献：           

[1] 赵志刚.头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识[J].临床药物治疗杂志, 2008, 6(4):1-2.           

[2] 裘云庆, 卢晓阳, 俞云松, 杨帆, 胡斌春, 姜赛平, 孔丽敏.浙江省头孢菌素类抗菌药物皮肤过敏试验指导意见[J].中国现代应用药学, 2018, 35(12): 1906-1909.          

 [3] 刘祉莉, 沃红缨, 陈萍.头孢菌素类抗菌药物皮肤过敏试验现状的医疗风险分析[J].中国药房, 2014, 25(33):3087-3089.          

 [4] 泽碧, 达娃央金.基于药品说明书分析头孢菌素类皮肤过敏试验[J].西藏科技，2018，42(2):56-59.           

[5] 苏霞.应用头孢类药物行皮肤过敏试验的现状研究[J].北方药学，2014，11(1):89.                    

 来源：医学界临床药学频道

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