产科手术液体管理有什么特殊性？

妊娠期产妇由于体内激素水平改变、妊娠子宫的机械性影响等导致母体各脏器在解剖、生理、生化等方面发生了一系列变化，各器官功能随之改变，妊娠期间实施麻醉风险相对增加。尤其是妊娠妇女合并高血压、心脏病、糖尿病等或并发病理妊娠如子痫等，给麻醉管理带来困难。因此麻醉医师必须熟悉产妇生理特点以及麻醉药物和麻醉技术对产妇和胎儿的影响，充分做好麻醉药品和设备准备，同时严格进行有效的液体管理，确保母亲和胎儿安全。

1.1 循环系统 

妊娠期心血管系统的变化主要是心排出量的增加，由于妊娠期激素改变引起血管平滑肌松弛，导致血管扩张，外周血管阻力下降，收缩压和舒张压下降，反射性引起心率和心脏每搏量升高，从而导致心排出量的增加。在妊娠第32周达到高峰，妊娠晚期的心排出量相对于非孕期增加了近35％～40％。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排血量可增加20％左右，第二产程时孕妇屏气动作可使腹内压显著升高，增加回心血量，加重心脏负担，心排血量在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80％～100％。这些变化使一些原有心脏病的孕妇可出现各种危急并发症，如心力衰竭、急性肺水肿、缺氧、栓塞等，因此围术期麻醉医生应严格进行液体管理，避免麻醉意外发生。

1.2 血液系统 妊娠期母体血容量增加了40％～45％，而红细胞数量却只增加30％，血细胞比容降至31％～34％，故而引起妊娠期生理性贫血，但这种贫血并不影响氧的转运，因为母体能通过增加心排出量和氧分压以及氧合血红蛋白解离曲线右移而得到代偿。

妊娠期大多数凝血因子增加，其中凝血因子I（纤维蛋白原）、凝血因子VII显著增加，血液处于高凝状态，这也可能是产妇机体预防大出血的自我保护机制。但同时高凝易导致血栓栓塞，是产妇死亡的原因之一。

2.1术前禁食禁饮 

剖宫产手术的麻醉通常按“饱胃”患者处理，为预防返流误吸，择期手术患者麻醉前一般2小时内禁饮清亮液体，禁食固体食物时间6～8小时。过长时间的禁食禁饮可能导致患者的脱水、低血压和低血糖状态。由于激素作用抑制胰岛功能，葡萄糖利用率下降，糖原储备减少，血糖升高。近年人们对孕期饥饿低血糖有了更深了解，非孕妇饥饿后血糖平均浓度约为3.6mmol／L，而孕妇则为3.3mmol／L。禁食48h后，孕妇血糖浓度下降更为剧烈，甚至低于2.2mmol／L。高位椎管内麻醉和全麻可能掩盖低血糖症状，因此麻醉医师应予以重视。

2.2 体位的影响 

妊娠期增大的子宫会对下腔静脉甚至主动脉产生压迫作用，压迫的程度与体位和孕周有关。约3％～30％妊娠晚期的产妇会出现“仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome，SHS）”。虽然有报道，低血压可以在仰卧位30秒或是30分钟后出现，但通常是在孕妇仰卧3-10分钟后才会发生。其临床表现为伴随头晕、恶心、呕吐、胸闷、耳鸣、头痛、出冷汗、打哈欠、面色苍白、脉率加快、晕厥等症状。SHS的发生机制被认为与以下几个方面有关：仰卧位时子宫压迫下腔静脉，引起回心血量减少，心排出量降低，血压下降；增大的子宫压迫横膈引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，血管扩张，血压进一步下降；同时在妊娠晚期仰卧时，不只下腔静脉，腹主动脉血流也部分受阻。1974年，纽约艾尔伯特爱因斯坦医学院的Marx GF教授首先提出“主动脉-下腔静脉压迫”（aorto-cavalcompression）的概念来解释“仰卧位低血压综合症”。采用“牛津体位”可降低主动脉-腔静脉阻塞的发生，降低术中患者低血压和恶心呕吐的发生。

2.3 胎儿娩出的影响 

剖宫产时胎儿取出后腹腔压力骤减，腹腔血管瞬间扩张，回心血量骤降，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。

2.4 麻醉的影响

2.4.1 椎管内麻醉 

产科手术中最常见的是剖宫产术，椎管内麻醉为择期剖宫产手术首选的麻醉方法，包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（脊麻）、蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉。而行椎管内麻醉时低血压的发生率约为80％，

原因包括：

①麻醉阻滞交感神经，外周血管扩张，回心血量减少，血压下降，并且血压下降的程度与阻滞平面呈正相关；

②子宫压迫下腔静脉，引起回心血量减少；

③麻醉药物也能引起血管扩张，血管床容积增加可致有效循环血容量相对不足。

妊娠期由于子宫压迫下腔静脉，使下肢血液回流主要依靠椎旁静脉、椎管内静脉丛及奇静脉，椎管内静脉丛的怒张使硬膜外腔和蛛网膜下腔间隙缩小。因此，对孕妇实施椎管内麻醉时少量局麻药即可获得较广泛的阻滞平面，导致孕妇低血压的发生。硬膜外麻醉药物过量或误入蛛网膜下腔将导致异常广泛阻滞，产生严重的血流动力学障碍，甚至心跳骤停的发生。

2.4.2 全身麻醉 

全身麻醉对产妇血流动力学的影响相对较小，主要是通过影响血管壁张力而使血管床容积与血容量之间的平衡失调，导致血压的下降。

3.1 液体种类 

容量治疗是维持循环稳定的重要环节，麻醉期间所用的液体有晶体溶液和胶体溶液。晶体溶液含有小分子离子，可包含葡萄糖或不包含葡萄糖，主要补充细胞外液和电解质。临床常用的有0.9％生理盐水、乳酸林格液，晶体溶液在血管内半衰期仅为20～30min，扩容效果不如胶体，补液过多易致组织水肿。胶体溶液则是含有大分子量的物质，临床常用的有明胶和羟乙基淀粉。胶体产生的渗透压使溶液主要保留在血管内，扩容效果显著，其在血管内半衰期为3～6h。胶体液主要适用于循环血容量严重不足的患者以及麻醉期间需补充血容量的患者。胶体液的优点是扩容效率高、持续时间长、外周水肿轻；缺点为价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应。

对于剖宫产手术液体治疗选择晶体溶液还是胶体溶液，以及这两种液体输注时间仍存在许多争议，支持胶体液的人认为晶体液治疗会稀释血浆蛋白，继而胶体渗透压下降，导致液体从血管内向间质渗透，以及促进间质性肺水肿的发生。而支持晶体液治疗的人指出胶体能引起凝血功能障碍，且费用较高、存在过敏风险、皮肤瘙痒等。但目前更多的学者倾向于在剖宫产围术期液体治疗中使用胶体溶液。

3.2 预充与共同负荷补液 

2016年ASA产科麻醉操作指南更新指出静脉液体预充（麻醉前补液）或共同负荷（麻醉开始同时补液）均能减少剖宫产术脊麻后产妇低血压的发生；无需为补液至相应的液体容量而推迟椎管内麻醉的操作。目前的观点认为，晶体液预充对于降低低血压的发生及减少升压药使用上没有优势，临床上不再被推荐；晶体液共负荷扩容效果取决于输注的量和速率，但持续时间短暂；而胶体溶液无论是预充或者共同负荷对于降低低血压的发生、减少升压药使用及维持母体心输出量都有好处（见表1）。液体治疗联合血管升压药（去氧肾上腺素或麻黄碱）的使用对于剖宫产手术引起的低血压效果显著。此外，对输注液体进行加温虽然对母体血压没有影响，但能提高母亲舒适度，增加新生儿1分钟Apgar评分和脐动脉pH值。

3.3 输血 

除了晶体液和胶体液可进行液体治疗外，输血也是一种手段。2016年输血指南更新中提到，对于血流动力学稳定的成年住院患者，包括重症患者，当Hb降至70g／L才推荐输血；对于骨科手术患者，心脏手术患者，和存在心血管疾病的患者，推荐的限制性输血阈值为80g／L。产科手术中也有不少预计出血量较大的手术如胎盘早剥、前置胎盘等，麻醉医师应评估病情的严重程度，及时做好大量输血的准备。

所谓大量输血即在3小时内输入相当于全身血容量50％以上的血制品或每分钟输血＞150ml，常见于产科急诊手术如胎盘早剥和前置胎盘等危重情况。大量出血时，应积极维持正常血容量，维持Hb>70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充FFP、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充Ca2+，维持正常的凝血机制。但应注意的是，大量输血会导致凝血功能异常、低体温、严重酸中毒等，因此需加强监测和检测，防止大量输血并发症的发生。

对于行剖宫产手术的健康产妇，液体治疗可采取上述方法。但是对于先兆子痫、合并心脏病或多胎妊娠患者，液体治疗虽是必须的，但常规的液体预充治疗不可取，因为可能存在潜在的血流动力学危险，而共同负荷液体治疗是更好的办法，避免了容量负荷过多。因此，产科麻醉医生应该采用目标导向液体治疗，即首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，以及输液过多引起的心功能不全和组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意、电解质正常、酸碱平衡、内环镜稳定和器官功能正常。

4.1 产前出血的液体管理 

产前出血常见的原因包括胎盘早剥和前置胎盘，病情轻重不一，大部分此类患者需行急诊剖宫产术。麻醉方法的选择依据病况、胎心情况等综合考虑，若患者发生失血性休克、有明确的凝血障碍、胎心异常或DIC，全麻是唯一安全的选择。全麻时液体管理应注意以下几点：

①做好抢救凝血异常和大出血的准备。开放两条静脉或行深静脉穿刺，监测CVP，必要时快速补液输血；

②预防急性肾功能衰竭。记录尿量，小于30ml／h时应补充血容量，若小于17ml／h应考虑急性肾功不全的可能；

③防治DIC。

4.2 先兆子痫的液体管理 

先兆子痫的产妇行剖宫产手术时，麻醉方法应根据疾病的严重程度以及气道、液体容量、血压控制情况来选择。通常优先选择椎管内麻醉，但合并有大出血、昏迷或凝血功能障碍的患者选择全麻。此类患者术前已限制液体输入及利尿，故麻醉前有不同程度的缺水。先兆子痫患者虽有水钠潴留，但仍可能出现血容量减少，因为液体和蛋白质转移到血管外间隙。补充减少的血容量至正常水平对于控制高血压和麻醉管理都是极其重要的，过多的血容量可能会导致肺水肿，而血容量不足又可能会损害胎儿循环，因此麻醉医生应对这类患者应进行严格的液体管理和生命体征监测，必要时进行有创动静脉操作。

液体管理的目的在于恢复减少的血管内容量；避免补液过量；补充显性和隐性液体丢失；为急性失血作准备；避免麻醉引起的血管扩张导致的低血压，保持子宫胎盘的血流稳定；维持血糖正常；避免进一步的胶体渗透压下降；预防肺脑水肿。总的液体治疗原则是：依据个体化制定相应的液体治疗方案；计算每小时尿量；行椎管内麻醉时避免前负荷不足；液体的种类应选择等渗溶液维持血浆张力，严密监测生命体征，及时发现问题及时处理。

4.3 妊娠合并心脏病的液体管理 

此类患者行剖宫产手术时最危险的时刻是胎儿娩出的1～2小时内，此时血容量骤升，心排出量达到高峰，很容易发生心力衰竭甚至心脏骤停。围术期麻醉医生应严密监测患者心脏功能，必要时行有创动静脉监测；维持循环稳定。

左向右分流型心脏病包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。麻醉方法优先考虑硬膜外麻醉，逐渐追加药量，以延缓麻醉的起效过程。围产期密切监测患者心功能，尤其在胎儿娩出即刻，之前慎用胶体液扩容，心功不全时限液、强心、利尿、扩血管。输液时避免空气入血，少量空气经缺损进入体循环可能导致栓塞。

右向左分流型心脏病包括艾森曼格综合征、法洛四联症等。麻醉处理原则是慎用椎管内麻醉（尤其蛛网膜下腔麻醉），维持外周血管阻力。避免仰卧位时主动脉-腔静脉受压，维持稳定的血容量和回心血量。

患者，女性，30岁，60kg，孕1产0，停经39+5周，要求行剖宫产术。术前检查血尿常规、肝肾功能、凝血象、甲功五项、ECG、胸片均无异常。患者入室麻醉监测，血压115／73mmHg，心率85次／分，SpO298％，面罩吸氧。麻醉前静脉输注1000ml乳酸林格液。

麻醉选择腰硬联合麻醉，患者右侧卧位，穿刺点选择L3~L4间隙，给予0.5％布比卡因10mg，硬膜外置管后仰卧，手术床稍头高脚低，此时患者血压107／65mmHg，心率90次／分，SpO295％，麻醉平面T10左右。约3min后，患者自觉恶心胸闷，此时血压85／57mmHg，心率108次／分，SpO294％，随后患者意识丧失，面色苍白，血压已测不出。麻醉医生迅速输注胶体扩容补液，给予麻黄碱10mg，同时产科医生将患者子宫推向左侧，手术床左倾。2min后血压70／43mmHg，心率130次／分；继续扩容补液，再次给予麻黄碱10mg。此时患者呼之能应，面色红润，血压95／62mmHg，心率110次／分。麻醉医生检查麻醉平面至T5左右。在这个过程中输注胶体800ml。

1．该患者麻醉过程中为什么出现血压下降？

2．麻醉前输注1000ml乳酸林格液为什么还是会出现低血压？

3．剖宫产患者该如何进行液体管理来预防低血压的发生？

1．该患者仰卧位后血压急剧下降，收缩压降至80mmHg以下或血压下降幅度＞20％基础值，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、面色苍白、脉率加快等症状，考虑仰卧位低血压综合征。

2．麻醉前输注1000ml乳酸林格液确实能增加心排出量，但持续作用是短暂的，并不能完全避免腰麻后低血压的发生。该患者出现低血压主要是由于麻醉阻滞交感神经，引起外周血管扩张，同时子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少。

3．到底该患者该如何选择液体种类及输注时间呢？目前大多数学者推荐使用胶体液预充／共负荷或晶体液共负荷。他们认为晶体液预充对低血压的预防效果不大；而胶体液扩容效果显著且持续时间长，用胶体液预充能部分预防低血压；晶体液共负荷似乎也有一定的预防作用，但主要取决于输注的量和速率，输注量多速率快时预防作用明显；胶体液共负荷能有效预防低血压，减少升压药的使用。因此，为预防剖宫产手术低血压的发生，可提前给予500ml胶体，麻醉后胶体和晶体液交替输注。但在某些血流动力学不稳定的紧急情况下来不及进行液体预充，共负荷将是不错的选择。无论当前哪种液体管理方法都不能完全避免低血压的发生，联合升压药的使用效果更好。