2023CSCO丨非小细胞肺癌诊疗指南解读

Ⅰ期NSCLC的综合治疗

ⅠA、ⅠB期NSCLC首选手术治疗：胸腔镜下或解剖性肺切除术+肺门及纵隔淋巴结清扫术。不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。

●  对于高龄或低肺功能的部分Ⅰ期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。

●  淋巴结清扫及采样是外科手术的必要组成部分，常规至少应整块清除或系统采样3组纵隔淋巴结（左侧第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）。对于淋巴结清扫或采样数目，至少清扫或采样纵隔+肺内共12个淋巴结。

● ⅠB期有高危险因素者（低分化肿瘤、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、气腔内播散、姑息性切除）推荐进行术后辅助化疗，病理亚型以实体型或微乳头为主的ⅠB期腺癌患者也可考虑辅助化疗。

●  对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用立体定向放射治疗（SBRT），生物效应剂量≥100Gy。

Ⅱ期NSCLC的综合治疗

●  首选外科手术治疗（胸腔镜下或解剖性肺切除术+肺门及纵隔淋巴结清扫术）。

●  对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。

●  完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后含铂两药辅助化疗，不建议行术后辅助放疗。

●  Ⅱ期术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼或埃克替尼辅助靶向治疗。

●  Ⅱ期术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。

注：可手术I-III期NSCLC，术后II-III期非鳞癌进行EGFR突变检测，指导辅助靶向治疗。

Ⅲ期NSCLC的综合治疗

1、可切除类Ⅲ期NSCLC

注：淋巴结分期需经过PET/CT、EBUS/EUS或纵隔镜进行淋巴结分期

● 定义：指T3～4N1、T4N0、部分T1~2N2，少部分ⅢB期（指T3N2，N2为单一淋巴结转移且直径<3 cm）。

● 治疗推荐：ⅢA期可手术的NSCLC完全切除术后推荐辅助含铂两药化疗。对于术后发现EGFR敏感基因突变的患者，可行奥希替尼、埃克替尼辅助靶向治疗。术后驱动基因阴性的患者，如PD-L1表达阳性（≥1%）可在铂类为基础的化疗后行阿替利珠辅助治疗。 

2、不可切除类Ⅲ期NSCLC

● 定义：

(1)  同侧纵膈淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（ⅢA：T1-2N2M0或ⅢB：T3-4N2M0）。

(2)  对侧肺门、纵膈淋巴结，或同、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（ⅢB期：T1-2N3M0或ⅢC期：T3-4N3M0）。

(3)  不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤［主要指肿瘤侵犯椎体超过50%；臂丛神经受侵犯，食管、心脏或气管受侵犯等，ⅢA（T3N1、T4N0~1）］。

● 治疗推荐:

根治性同步放化疗（首选）：

(1)  同步放疗：

①放疗靶区：原发灶+转移淋巴结累及野放疗

②放疗剂量：推荐根治性处方剂量为60~70Gy，2Gy/次，最小处方剂量至少60Gy，但最佳放疗剂量仍不确定，74Gy不推荐作为常规用量

③可临床常规采用三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT），但IMRT为更好的选择，其能降低高级别放射性肺炎的发生，可减少不良反应

(2)  以铂类为主的同步化疗方案：

①PC：紫杉醇45-50/m2，d1+卡铂AUC2，d1，每周②DP：多西他赛20/m2，d1+顺铂20mg/m2，d1，每周

③AP/AC：培美曲塞500mg/m2，d1+顺铂75mg/m2，d1/卡铂AUC5，d1，每3周重复（非鳞癌）

④EP：依托泊苷50mg/m2，d1-5，d29-33+顺铂50mg/m2，d1，d8，d129，d36

序贯放化疗：

(1)  若患者无法耐受同步化放疗，序贯放化疗优于单纯放疗。

(2)  序贯化疗方案：

①长春瑞滨+顺铂

②紫杉醇+顺铂或卡铂

③培美曲塞+顺铂或卡铂（非鳞状细胞癌）。建议行2~4个周期评估后再行放疗。

诱导和巩固化疗：

(1)  尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得化放疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益。

(2)  同步化放疗后推荐度伐利尤单抗进行巩固治疗1年。

IV期EGFR突变阳性(19del/L858R)NSCLC

一线治疗

I 级推荐：奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼、阿法替尼、达克替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼

II 级推荐：吉非替尼/厄洛替尼+化疗；厄洛替尼+贝伐珠单抗；含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌，下同）

二线治疗（耐药后治疗）

寡进展或CNS进展：

I级推荐，继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗

II级推荐，再次活检明确耐药机制

广泛进展：I级推荐，再次活检

a.T790M+：奥希替尼/阿美替尼/伏美替尼

b.T790M-/三代TKI治疗失败：含铂双药化疗±贝伐珠单抗

II级推荐，再次活检

T790M+：含铂双药化疗±贝伐珠单抗；再次活检评估其他耐药机制

III级推荐，培美曲塞+顺铂+贝伐单抗+信迪利单抗

后线治疗

I级推荐：单药化疗

II级推荐：单药化疗+贝伐珠单抗；安罗替尼

IV期EGFR少见突变阳性NSCLC

一线治疗

一线全身治疗前发现EGFR突变：阿法替尼或奥希替尼（首选）；厄洛替尼；吉非替尼；达克替尼

一线全身治疗期间发现EGFR突变：完成计划的化疗或中断，接着给与阿法替尼或奥希替尼（首选）；厄洛替尼；吉非替尼；达克替尼

二线治疗(无症状/有限转移灶)

一线奥希替尼：继续奥希替尼治疗；可对局限性病灶行根治性局部治疗。

一线非奥希替尼：奥希替尼（T790M+）或继续[厄洛替尼±（雷莫芦单抗/贝伐单抗）]/阿法替尼/吉非替尼/达克替尼；可对局限性病灶行根治性局部治疗

IV期PD-L1＜1%且无驱动基因，非鳞NSCLC

一线治疗

I 级推荐：PS=0-1，培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗；贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗；含顺铂或卡铂双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/紫杉醇脂质体/长春瑞滨/培美曲塞/紫杉醇聚合物胶束）；阿替利珠单抗（限PD-L1 TC≥50%或IC≥10%）；帕博利珠单抗[限PD-L1 TPS≥50%(1类)，1-49%(2A类)]；培美曲塞+铂类+帕博利珠/卡瑞利珠/信迪利/替雷利珠/阿替利珠/舒格利/特瑞普利

PS=2，单药化疗（吉西他滨，紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛，培美曲塞）

II 级推荐：PS=0-1，紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗；白蛋白紫杉醇+卡铂+阿替利珠单抗；重组人血管内皮抑制素联合长春瑞滨+顺铂+重组人血管内皮抑制素维持治疗。

PS=2，培美曲塞+卡铂；每周方案紫杉醇+卡铂

III级推荐：PS=0-1，纳武利尤单抗+伊匹木单抗+两周期化疗（培美曲塞+铂类）

二线治疗

PS=0-2：I级推荐，纳武利尤单抗；替雷利珠单抗；多西他赛；培美曲塞（如一线未使用上诉同一药物）；II级推荐，帕博利珠单抗（限PD-L1 TPS≥1%）；阿替利珠单抗

PS=3-4：最佳支持治疗

IV期PD-L1＜1%且无驱动基因，鳞癌NSCLC

一线治疗

I 级推荐：PS=0-1，含顺铂或卡铂双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨/多西他赛/紫杉醇/脂质体紫杉醇/紫杉醇聚合物胶束）；含奈达铂双药方案（奈达铂+多西他赛）；阿替利珠单抗（限PD-L1 TC≥50%或IC≥10%）；帕博利珠单抗[限PD-L1 TPS≥50%(1类)，1-49%(2A类)]；紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠/替雷利珠单抗；紫杉醇+卡铂+卡瑞利珠/舒格利单抗/派安普利；吉西他滨+铂类+信迪利单抗；白蛋白紫杉醇+铂类+斯鲁利

PS=2，单药化疗（吉西他滨，紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛）

II 级推荐：PS=2，最佳支持治疗

III 级推荐：PS=0-1，白蛋白紫杉醇+卡铂；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+两周期化疗（紫杉醇+铂类）

二线治疗

PS=0-2：I级推荐，纳武利尤单抗；替雷利珠单抗；多西他赛；

II级推荐，帕博利珠单抗（限PD-L1 TPS≥1%）；阿替利珠单抗；吉西他滨；长春瑞滨；阿法替尼（不适合化疗及免疫治疗）。

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：I级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；

II级推荐，安罗替尼（限外周型鳞癌）

IV期ALK融合NSCLC

一线治疗

I级推荐：阿来替尼（优选）；布格替尼；洛拉替尼；恩沙替尼；塞瑞替尼；克唑替尼

II级推荐：含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌，下同）

二线治疗

寡进展/CNS进展：

I级，继续原TKI+局部治疗；阿来替尼/塞瑞替尼/恩沙替尼/布格替尼/洛拉替尼（限一线克唑替尼）

广泛进展：

I级，阿来替尼/塞瑞替尼/恩沙替尼/布格替尼/洛拉替尼（一代失败）；洛拉替尼（一/二代失败）；含铂双药化疗±贝伐珠单抗（TKI治疗失败）；

II级，含铂双药化疗±贝伐珠单抗；再次活检

后线治疗

I级推荐：单药化疗

II级推荐：单药化疗+贝伐珠单抗

III级推荐：安罗替尼

IV期ROS1融合NSCLC

一线治疗

I 级推荐：恩曲替尼；克唑替尼

II 级推荐：含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌，下同）

二线治疗

寡进展/CNS进展：

I级，原TKI治疗＋局部治疗；

II级，参加临床研究

广泛进展：

I级，含铂双药化疗±贝伐珠单抗

三线治疗

I级推荐：单药化疗

II级推荐：单药化疗+贝伐珠单抗；参加临床研究

CSCO VS NCCN

参考文献：

1. 中华医学会肿瘤学分会. 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022年）[J]. 中华医学杂志,2022,102（23）:1706-1740.

2. 国家卫生健康委办公厅. 原发性肺癌诊疗指南（2022年版）[J]. 协和医学杂志,2022,13（4）:549-570. 

3. 中国临床肿瘤学会，2023CSCO非小细胞肺癌诊疗指南.

本文整理自：e药安全、肿瘤新前沿

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